Яндекс.Метрика
List

Главная > Публикации

Собственная модель работы с контртрансфером в психотерапии и консультировании «трудных клиентов» (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др).

Исходя из вышеизложенного, нами была разработана внетеоретическая модель работы с контрпереносом во время психотерапии или психологического консультирования, как с целью улучшения терапевтических взаимоотношений и комплайенса, так и с целью диагностики у них личностных расстройств, что будет являться важным дополнением к этой трудной области психиатрической практики.

При этом необходимо помнить, что прежде чем помочь «трудным» клиентам (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) управлять своим поведением, необходимо научиться управлять своими собственными реакциями.

Первый шаг в работе клинициста со своим контрпереносом состоит в изменении отношения к понятию «трудный клиет» и освобождению от стигмы. Подход, считающий «трудное» поведение клиента проблемой, которую необходимо устранить, можно назвать патологическим. Более конструктивно было бы рассматривать любое поведение как эффективное средство, выполняющее определенную функцию. В качестве примера можно привести состояние гнева, выполняющее много полезных функций, от подъема сниженной самооценки до важной роли в коммуникации, делая общение открытым и не манипулятивным, или соматизация, которая также является психологической защитой. Соматизирующие пациенты испытывают меньший психологический дистресс, чем психологизирующие, у пациентов с проявлениями соматизации отмечалось меньше симптомов психических расстройств, чем у тех, кто высказывал психологические жалобы (психологизирующих), и у них было меньше социальных проблем и проявлений неудовлетворенности, чем у психологизирующих.

Так же как и для «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), для консультанта может оказаться сложным изменить свои обычные реакции на проявляемое в его адрес неуважение, гнев или агрессивное поведение. И в этом случае лучше всего начинать с изменения своих представлений об агрессивности. Агрессия имеет как отрицательные, так и положительные аспекты и следует обращать внимание не только на отрицательные, но и положительные моменты враждебного поведения. И гнев, и агрессия являются всего лишь формой проявления эмоциональной энергии, которая будет иметь позитивные или негативные последствия в зависимости от того, как это будет понято, и будет использоваться. Агрессия может служить интересам безопасности и снижения тревоги индивида, а гнев является эмоцией тесно связанной с самооценкой и защищающей ее. В литературе на примере известных людей (М. Гадни, М.Л. Кинг и др.) описаны случаи, когда внезапная вспышка гнева против социальной несправедливости приводила к радикальным положительным сдвигам в их личностном развитии. Цель консультирования и коррекции не наказание или вызывание чувства вины, что обычно следует за вспышками неконтролируемой агрессии или гнева, а личностное развитие.

Клиницисту важно переопределить свои позиции и сделать выбор. Консультирование «трудных клиентов», может не приносит ничего кроме фрустрации и разочарования. Стоит ли в этом случае принимать вызов или лучше отказаться от невротических представлений о своей собственной способности помочь всем и всегда? Другой выбор может состоять в том, чтобы отнестись к ним как к клиентам, которые показывают консультанту границы его реальных возможностей в настоящем и области, куда эти границы могут расшириться. Например, какими способами кроме гнева психолог поддерживает свою самооценку и готов ли он сформировать и воспользоваться какими-то дополнительными психологическими механизмами. Ответ на вопрос, может ли «трудный клиент» (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др)  стать катализатором дальнейшего профессионального и личностного развития, может определить эффективность консультативной работы с данным контингентом.

Следующим шаг предполагает изменения отношения к своим собственным чувствам не как к проблеме, а как к инструментарию, в том числе диагностическому. Нет смысла испытывать чувство вины за любые свои негативные эмоции, также как нет необходимости торопиться выражать их вовне. Необходимо занять позицию исследователя, оценивающего и анализирующего, что происходит и возможные причины этого.

Для оценки своего контрпереноса врачу (психотерапевту, психиатру, психологу) нужны навыки самоосознания, в попытках ответить на вопрос «Что со мной сейчас происходит?». После того, как эмоции зафиксированы, необходимо сравнить их со своим предыдущим опытом, чтобы, определить, являются они более сильными или необычными, затем надо разобраться, в чем причина такого негатива, возникшего в данный момент, вызваны ли они какими-то ситуациями, произошедшими до встречи или на какое-то поведение пациента и т.п.? Вспомнить (восстановить) какие чувства были в начале консультации, еще до общения с «трудным» клиентом (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). Было ли уже состояние раздражения, вызванное какими-либо причинами, может быть кто-то вызвал гнев еще перед настоящим сеансом (возможно, предыдущий пациент, возможно, какой-то конфликт с сослуживцами или сексуальным партнером и т.п.).

При выявлении сильных отрицательных эмоций, связанных со сложным случаем, необходимо предположить наличие у данного пациента какого-то личностного расстройства, чаще всего пограничного или параноидного, что создает необходимость более углубленного психолого-психиатрического обследования.

Для улучшения терапевтического комплайенса врач должен мысленно оценить компоненты эффективного взаимодействия с пациентом, были ли они использованы в должной и полной мере? Такие как проявление врачом сочувствия таким способом, чтобы быть уверенным, что эта поддержка была замечена, услышана и понята клиентом? Получил ли пациент от специалиста достаточно информации, чтобы понять его советы и рекомендации? Замотивировал ли клиницист «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), для того, чтобы они приняли его советы и рекомендации?

Те же самые принципы самоанализа применимы к понятию сопротивления.

Переопределение сопротивления для специалиста.

Фундаментальный подход к сопротивлению пациента вообще и комбатанта в частности состоит в том, чтобы принять его как неизбежную и необходимую часть психотерапевтических отношений. Сопротивление не является негативом и его не следует считать «неправильным», напротив оно является благоприятной терапевтической возможностью для клинициста и при правильном отношении способствует позитивным результатам терапии. Что при этом происходит? Субъект оказывается в ситуации, когда его попытка к сопротивлению принимается как стремление к сотрудничеству, как кооперативное поведение. Таким образом, сопротивление определяется как нечто, подтверждающее желание «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) сотрудничать. Нахождение способа, благодаря которому можно признать не желаемое поведение человека ценным, может надолго изменить чувства, вызываемые им. Клиницист и психолог не должны попадать в ловушку представлений, что сопротивление это плохо, и лучше бы у пациента его не было. Если терапевт не одобряет сопротивление, он может сразу прекратить психотерапию. Неважно, выражает ли он свое неодобрение проявляемому сопротивлению открыто или пытается скрыть это. Интуиция пациента редко настолько притуплена, чтобы он этого не заметил и не среагировал негативным образом. Сопротивляющийся клиент увеличивает терапевтические возможности в индивидуальной и групповой психотерапии. Своим поведением он вызывает и катализирует процессы, ускоряющие психотерапию. Например, своим раздражающим, приводящим в бешенство поведением, он может направлять психолога в те потаенные уголки его психики, в которые последний сам ранее боялся заглядывать, что значительно расширяет знание психолога о себе и своих возможностях и дает ему шанс стать более профессиональным  и мастеровитым. Использование сопротивления для диагностики и регулирования процесса психотерапии и консультирования.

Одна из возможностей для психотерапевта не просто принимать сопротивление как естественную реакцию человеческой природы в ситуации терапии-консультирования, но и воспринимать его как своеобразного «супервизора», который поддерживает контроль за направлением, интенсивностью и/или качеством психотерапевтической работы. Тогда следующим после внутреннего принятия общим шагом работы с сопротивлением клиента является его обнаружение (идентификация) и отслеживание, т.к. оно будет служить основой для диагностических заключений и позволит психотерапевту и консультанту делать прогнозы относительно исхода терапии или консультирования. Сопротивление действительно имеет диагностическое значение, сигнализируя о приближении к наиболее болезненным местам человека, когда достигнут определенный уровень погружения в бессознательное индивидуума, в котором существует множество глубоких и непроработанных конфликтов, и показывает, что к контакту на этом уровне клиент пока не готов.

В качестве примера можно привести активное косвенное сопротивление, когда пациент начинает проявлять интерес к личной жизни специалиста, оказывающего ему помощь: «Женаты/замужем ли Вы?», «Где Вы выросли?», «Приносит ли Вам удовлетворение Ваша работа?». Профессионалу важно определить в какой именно момент терапии эти вопросы начинают звучать? Часто это происходит в случаях, когда пациент подходит к чему-то неприятному и/или болезненному для себя, а, значит, крайне важному для психотерапии и изменений.

Сопротивление может сигнализировать также о неадекватности применяемых психотерапевтом методов, неадекватном отношении к комбатанту и т.п. При этом профессионалу необходимо обратить внимание на себя, задав себе вопрос: «Что я делаю неправильно?», чтобы выявить возможные внешние причины сопротивления клиента, вызванные методами и действиями самого консультанта.

Необходимо отметить, что обнаружение (идентификация) сопротивления обычно и очень легко, и очень трудно, т.к. сопротивлением может быть любая форма поведения индивида.

Такая ревизия своих собственных действий в терапевтических отношениях значительно укрепляет лечебный альянс и приверженность «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) терапии.

Психотерапия и консультирование на стадии «Предразмышления».

На этом этапе перед специалистом стоят две цели. Первая из них состоит в установлении и поддержании доверительных терапевтических отношений, что, как уже указывалось, является критической проблемой в психологической коррекции «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). Эта задача будет актуальной на всем протяжении психокоррекционной работы и клиницист должен постоянно уделять этой теме особое внимание, периодически возвращаться к вопросу о взаимных ожиданиях от терапии и/или консультирования, так, чтобы ни клиент, ни клиницист не попали в ситуацию фрустрации (обескураженности).

Для достижения этой цели в основном используются различные технологии рефлексивного, недирективного слушания. Задача именно такого поведения специалиста состоит в том, чтобы подтвердить внутреннее состояние клиента, дать ему информацию, что его поняли и приняли без осуждения. При этом желательно добиться от него конгруэнтного, однозначного согласия, признания, что психотерапевт (консультант) верно и правильно его отражает. В метафорической форме такая отражающая позиция для клинициста может быть обозначена как «зеркало», «эхо» и т.п.

Рефлексивное слушание может осуществляться на нескольких уровнях:

Содержание: “Вы видите связь между своим курением и возможностью ВОЗНИКНОВЕНИЯ сердечного приступа”;

Чувства: “Вы БОИТЕСЬ, что, если Вы продолжите курить, у Вас может быть повторный сердечный приступ”;

Значение: “Ваши ДЕТИ ВАЖНЫ для Вас, и Вы хотите подать им пример здорового образа жизни»;

Поведение: «Вы как Марк Твен легко БРОСАЛИ курить, до 20 раз за один день».

Наиболее простой по описанию, но не выполнению является техника отражения, которое может быть разным:

*    простое;

*    акцентированное (избирательное);

*    усиленное;

*    двухстороннее;

*    акцентированное на одной из противоположностей.

Рассмотрим более подробно эти варианты.

Для достижения обозначенной выше цели – поддержанию и укреплению терапевтических взаимоотношений – обычно достаточно правильного применения двух первых вариантов отражения.

ПРЯМОЕ ОТРАЖЕНИЕ.

Цель этой техники, как и всего поведения отражения, передать комбатанту безоценочное принятие (позитивное, без осуждения) его самого, его убеждений, сопротивления, поведения, эмоций. В этой технике необходимо использовать собственные слова «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) и стараться произносить их нейтральным тоном, не привнося в них своего отношения и эмоций, что часто оказывается самым трудным, т.к. комбатанты вызывают у работающих с ними специалистов мощные реакции контрпереноса. Поэтому применение этого приема невозможно без тщательной проработки специалистом контртрансфера.

Вариант применения простого отражения может использоваться для того, чтобы помочь, продолжать говорить при возникновении длительной паузы, тогда психотерапевт повторяет последние сказанные собеседником слова, мимикой и повышением интонации голоса побуждая его к продолжению.

Пример.

Клиент: Я даже не знаю о чем говорить, что начинать рассказывать… (пауза)

Психотерапевт: Итак, вы не знаете как начать  разговор… (мимикой побуждая того продолжить мысль)

ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ (акцентированное) ОТРАЖЕНИЕ.

В этом случае психотерапевт и/или консультант повторяет слова собеседника с ударением на тех моментах, которые он хотел бы в процессе консультации обсудить более подробно. Обычно эта техника используется для того, чтобы помочь пациенту глубже рассмотреть те или иные вопросы. В русском языке для выделения и подчеркивания особого смысла слов обычно переносят их в конец предложения.

Пример.

Клиент: У меня все хорошо, я даже не знаю о чем говорить, что начинать рассказывать… (пауза).

Психотерапевт (вариант 1): Итак, вы не знаете с чего начать разговор, потому что у Вас все ХОРОШО.

Психотерапевт (вариант 2): Итак, у Вас все хорошо и о чем говорить Вы НЕ ЗНАЕТЕ.

Следующий технический прием рефлексивного слушания, применяемый в начальных стадиях психотерапии, состоит в отражении содержания и называется ПЕРЕФРАЗИРОВАНИЕМ.

Цель данной техники состоит не просто в передаче обратной связи, а в уведомлении пациента о том, что специалист правильно понял главный смысл его сообщения, его суть. Считается, что эта форма ответа особенно полезна, когда пациента захлестывают эмоции, что часто случается с участниками войн,  это помогает им сфокусировать свои мысли. Но эта же методика может быть и совершенно непродуктивна, если используется попугайски, монотонно, механически. Если перефразирование проведено правильно, то комбатант не просто слышит сказанное им самим со стороны, но в большей степени сосредотачивается на смысле произнесенных слов, а не на форме их выражения. Консультант (психотерапевт) меняет форму или средства изложения, например, используя отличные, но близкие по смыслу слова. Перефразирование может быть общим, но часто осуществляться либо на основе сенсорных модальностей, либо в метафорической (образной) манере.

Пример общего перефразирования.

Клиент : Так происходит с каждым заданием на работе, я дотягиваю до последнего момента, а затем как ошпаренный начинаю ее выполнять. Мне кажется, результат от этого сильно страдает.

Психотерапевт: Вы считаете, что это вошло у Вас в привычку, и думаете, что из-за этого успехи на работе не так хороши, как могли бы быть.

Пример модального перефразирования.

Клиент: Когда я ВИЖУ, что нахожусь в напряженной ситуации, моя рука сама тянется к сигарете, и я закуриваю.

Психотерапевт: Вы РАССМАТРИВАЕТЕ различные ситуации, в которых начинаете курить.

         Пример образного (метафорического) перефразирования.

Клиент: Моя жена очень придирчивая, она постоянно твердит мне, чтобы я не задерживался на работе, не курил и не пил. Особенно меня достает, когда она делает это при гостях, за общим столом.

Психотерапевт: Вы словно молодой солдат, а она как поучающий и строгий сержант.

Комментарий. Применение метафор наиболее эффективно, когда используются образы, исходящие от самого пациента, либо необходимо применять такие, которые соответствуют его жизненному или профессиональному опыту. В данном случае приведена метафора, которая может быть связана с его военной службой, что повышает вероятность ее принятия.

         Применение технологии перефразирования наиболее приемлемо в начале процесса психотерапии (консультирования), обычно оно побуждает комбатанта более открыто обсуждать свои проблемы. Но у этой техники есть и ограничения, например, она недостаточно углубляет диалог, но, характерная для «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) повышенную подозрительность, определяет для клиницистов рекомендацию не торопиться слишком быстро устанавливать доверительные отношения, так что в этом контексте данное ограничение является плюсом. Перефразирование особенно полезно, если пациент высказывается расплывчато, абстрактно, неопределенно, оно конкретизирует, кристаллизует для самого пациента его мысли.

Часто бывает необходимо повести перефразирование проблемы из того, как ее видит ветеран, в терапевтическую гипотезу с целью сделать ее разрешение более реальным.

Пример.

Клиент: Я хочу, чтобы жена считалась со мной (Такая цель психотерапии недостижима, т.к. психотерапевт не может помочь изменить в чем-либо другого человека).

Психотерапевт (вариант 1): Вы хотели бы разобраться, что заставляет жену спорить с вами.

Психотерапевт (вариант 2): Вы хотели бы что-то изменить в себе, чтобы жена стала вас уважать.

Итоговое отражение или ОБОБЩЕНИЕ.

Эта техника важна для консультанта (психотерапевта) со многих сторон, Ее применение способствует запоминанию  содержания консультации, а также позволяет сохранять контроль за беседой, не оказывая при этом на «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) давления. Так, например, в итоговом отражении комбатанту может быть показано его уход от болезненных тем: «Итак, сначала вы говорили о том, что Вас раздражает жена и ребенок, которые не хотят подчиняться вашим правилам, после этого Вы озаботились тем, что мы уже слишком долго разговариваем и пора завершить беседу». Обобщение устанавливает связи между отдельными темами, которые упоминались в ходе интервью психотерапевтом или клиентом.  Применяться обобщение может на разных этапах сессии. Например, когда специалист хочет структурировать начало беседы, чтобы объединить ее с темами прежних встреч, в ситуации, когда комбатант говорит очень долго и запутанно, когда одна темы беседы уже исчерпана и намечается переход к следующей теме или следующему этапу диалога, при стремлении придать некое направление беседе. Оно используется в конце встречи при стремлении подчеркнуть существенные моменты беседы и дать задание на промежуток времени до следующей встречи.

Принципы проведения обобщения:

*    НЕФОРМАЛЬНОСТЬ, есть масса различных способов, чтобы подвести итоги: перечислить их по пунктам, объединить единым знаменателем и т.д. и т.п.;

*    ИНТЕРАКТИВНОСТЬ, желательно, чтобы клиент начал обобщение (в любой форме и объеме) первым;

*    ОКАЗАНИЕ ПОДДЕРЖКИ ВБД, например, «Вы столько рассказали…».

Чаще всего при проведении обобщения клиницист выбирает главное, наиболее значительное из сказанного «трудный» клиент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), делает все это более коротким и четким по содержанию и передает ему своими словами, тем самым проясняя и структурируя сказанное, как для самого себя, так и для клиента. Такое резюме объясняет, что именно различные заявления означают для него самого и, возможно, для окружающих. При этом происходит не явное обучение «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) тому, как структурировать и анализировать свои проблемы, то, что в стратегической системной психотерапии называется мета-коммуникацией.

         Обобщение неразрывно взаимосвязано с подведением итогов, что является крайне важной технологией в МИ. Эта значимость определяется тем, что позволяет передать клиенту ответственность за любое свое поведение, решение и выбор, повысить его интернальность, а локус контроля, как известно, есть наиважнейший компонент эффективного личностного реагирования. При подведении итогов и обобщении разговора с «трудным» клиентом (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др)на стадии «Предразмышления» сосредотачиваются на утверждениях относительно признания ими проблемы и необходимости, причин для изменения. При этом в независимости от его ответов, даже связанных с сопротивлением, без осуждения и давления подчеркивают, что это только его решение и его выбор. После получения подтверждения правильности сделанного резюме, описывающего позицию «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), можно попросить его повторить своими словами итог беседы, прибавив к этому вербальную технику из гештальт-подхода: «… и это Я, и это мой выбор». Одновременно, если клиента не удалось замотивировать на действия, необходимо «оставить дверь открытой», даже если участник войн отказывается продолжать процесс изменения: «Я знаю, что Вы взрослый и ответственный человек, и сами сможете решить, когда начинать борьбу со своими проблемами».

ПРОЯСНЕНИЕ.

Это активный вид получения психотерапевтом обратной связи на свои реакции от клиента. Если в других вариантах активного слушания побуждение пациента к ответу только подразумевается и давление при этом минимальное, то в этом случае специалист открыто побуждает его реагировать на высказывания и поведение. Эта техника ярко иллюстрирует двойственность всей описываемой нами технологии, с одной стороны следования за клиентом, с другой – давления на него. Обмен посланиями в форме обратной связи и попыткой безоценочного понимания является клиент-центрированным подходом, а прямое побуждение давать обратную связь – принуждением, что противоречит принципам следования за больным.

Наиболее часто форма прояснения состоит из двух частей, повторения сказанного «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) и уточняющего вопроса. Прояснение может осуществляться в нескольких формах.

1-я форма – повторение сказанного в сочетании с  предшествующим или последующим вопросом. Пример: Если я Вас правильно понял, вы хотели бы продолжать употреблять спиртное, но делать это понемногу, не теряя контроля?

2-я форма – альтернативный вопрос. Пример: Так Вы хотите совершенно прекратить употребление спиртного или уменьшить количество выпиваемого?

3-я основная – позиция непонимания. Пример: Кажется, я не совсем Вас понял, не могли бы Вы уточнить, что именно имели в виду? Этот вариант является более предпочтительным в связи с тем, что применяется т.н. открытый, «раскрывающий» вопрос.

Описанная проверка эмпатического понимания подразумевает, что если «трудный» клиент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), после вопроса психотерапевта (консультанта) о том, правильной ли (тактичной, корректной) по  его личному восприятию была попытка отражения, отвечает как о неудачной и/или плохой, специалисту необходимо просить его описать проблему еще раз, изменяя и улучшая при этом процесс своей эмпатии. Необходимо еще внимательнее слушать и смотреть, как на невербальные, так и вербальные проявления, оценивать  соответствие (конгруэнтность), подтверждение или не подтверждение обратной связи. Обычно этот прием применяется после любых техник рефлексивного слушания. Часто при использовании прояснения задают дополнительный открытый вопрос о том,  может ли ветеран что-то добавить к сказанному (отражению, перефразированию, обобщению) психотерапевтом.

        Следующая группа техник отражения сосредотачивается на уровне эмоций и чувств.

НЕДИРЕКТИВНОЕ ОТРАЖЕНИЕ ЧУВСТВ (или базовая эмпатия).

Многие специалисты, особенно экзистенциально-гуманистического направления считают, что это больше, чем психотехника. J. Bugental (1987) очень образно сравнивал эмоции в консультировании и психотерапии с кровью в хирургии, считал их неизбежными, а также выполняющими, как и кровь, очистительную, стимулирующую и заживляющую функцию.

Понятно, что при этом происходит не просто сосредоточение на аффекте. В отличие от перефразирования, фокусирующегося на содержании, отраженные чувства показывают «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), что на самом деле скрывается за высказанными им мыслями. Необходимо учитывать, что при вопросе о чувствах, клиент часто рассказывает факты из своей жизни, но когда мы спрашиваем его о жизненных перипетиях, он никогда не раскрывает своих чувств.

Цель данной техники – это эмоционально ориентированное перефразирование для сообщения о настройке в процессе лечебного взаимодействия. Отражать необходимо только те чувства, которые, как кажется специалисту, он понял совершенно ясно. При отражении эмоций необходима максимальная точность передачи, как содержания, так и интенсивности, чтобы «трудный» клиент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) в психотерапевте как в зеркале смог увидеть смысл и значение собственных чувств.

         Общие правила применения технического приема.

Нет необходимости отражать каждое чувство, обязательно это делать в следующих случаях: когда эмоции вызывают проблемы в процессе консультирования (сессии), когда эти отраженные аффекты могут поддержать комбатанта, реально помочь ему.

Эта техника может оказаться сложной для применения, т.к. способность отражать все нюансы эмоций и чувств, требует от психотерапевта (консультанта) собственного большого аффективного спектра, а если он незначителен, то выполнение этой методики затруднено, если вообще возможно. Чаще всего речь идет об отражении основных, т.н. культурально свободных эмоций, которые понимаются одинаково всеми людьми вне зависимости от пола, возраста, расы, вероисповедания и т.п.

         Пример недирективного отражения чувств.

Клиент: Эта медсестра меня достала, когда сказала, что это я разбил флакон с физраствором. Я чуть ей в морду не заехал.

Психотерапевт (перефразирование содержания): Похоже, это вызвало у тебя некоторое раздражение (НЕЙТРАЛЬНО).

Клиент: Какое, блин раздражение! Она меня достала.

Психотерапевт (недирективное отражение чувств): Так ты говоришь она тебя достала (интонационно соответствует эмоциональному окрасу слов).

Клиент: Конкретно (удовлетворенно).

При удачном применении этого приема обогащается эмпатический опыт «трудный» клиент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) и стимулируется дальнейшее выражение им своих эмоций. Это, в свою очередь, помогает им разобраться в себе, а также углублять, дополнять и расширять область своих чувств, а это крайне важно именно для «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), т.к. эмоциональное оскудение, чувственный дефицит, неспособность проявлять любовь, сочувствие, сопереживание и т.п. являются одним из главных симптомов в психопатологии травмы.

При неправильном отражении чувств, происходит прямо противоположная реакция, клиент замыкается и может вообще прекратить разговор, что соответственно увеличивает их эмоциональный дефицит, подозрительность и ведет к распаду терапевтического альянса. Чтобы снизить эти риски применяется т.н. пробное отражение чувств, которое фактические соответствует технике прояснения в отражении на уровне содержания. K. Rogers уточнял у своих клиентов, адекватно ли его эмоциональное отражение их чувствам, после этого корректировал свою обратную связь. Такое уточнение (прояснение) позволяет проверить точность эмпатического отклика психотерапевта (консультанта). При этом следует ориентироваться не только на вербальный ответ, но и на невербальное подтверждение, т.н. минимальные сигналы доступа. Такими ответами могут быть: молчание и заметное мимическое удовлетворение клиента, которое часто сопровождается расслаблением всего тела и углублением дыхания, расширением глазной щели, ослаблением круговых мускулов рта и т.п. Признаками НЕправильности эмпатического понимания служат попытки повториться, проявляемая им сконфуженность, увеличение напряжения, в том числе мышечного и т.п. При вербальном и/или невербальном подтверждении неточности отклика, психотерапевту необходимо переформулирование, переотражение, модификация или исправление своей обратной связи с последующей повторной проверкой правильности. Типичными ошибками неправильного эмпатического отражения будут следующие фразы: «Я знаю, что вы чувствуете» или «Я понимаю», «Я тоже через это прошел», «Должно быть, это было кошмарно», «Бедняга» или «Это страшно. Вы мужественный человек, если смогли через это пройти».

«Трудному» клиенту (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) в случае правильного применения данных методик клиницистом очень трудно сохранять противостояние и оппозиционность, ему приходится следовать в направлении углубления контакта и взаимодействия.

Дополнительно на этой стадии, если применяя вышеописанные приемы удалось добиться приемлемого контакта можно в том же контексте перейти к обсуждению проблемных паттернов клиентов. В качестве примера приводится

Техника «измерения проблемности».

В ситуации, когда окружающие воспринимают какое-то поведение пациента как патологическое, а он так не считает, продуктивной может оказаться техника «определения проблемности (дисфункциональности)» симптома. В этой технике при оценке каких-то аспектов выражения личности ориентируются на частоту проявления,  значимость последствий и реальность достигаемых таким поведением целей. Например, гнев, который эпизодически, не более раза в месяц, возникает в ситуациях явной несправедливости и необходимости защитить более слабого, нельзя назвать дисфункциональным. Гнев, который возникает ежедневно, как на работе, так и в семье, который вместо восстановления справедливости приводит к нарушению межличностных отношений и социальной изоляции, является дизадаптивным и патологическим, требующим коррекции. В этой технике «трудный» клиент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) буквально просят вспомнить количество и интенсивность проявления патологических паттернов за последние несколько месяцев, а затем дать им оценку. И в этом случае клиенты часто стремятся преуменьшить информацию об этом, поэтому завершать этот подход необходимо обобщением и подведением итогов.

Второй главной целью на стадии «Предразмышления» является непосредственная работа с сопротивлением, которое связано с анозогнозией и, часто, наличием так называемой неявной или вторичной выгоды от симптома. Основная тактика в рамках МИ при этом состоит в выявлении и расстановкЕ акцентов на всех проявлениях несоответствия и двойственных реакций. Такое сопротивление основано на амбивалентных тенденциях в психике, пока одна часть личности протестует против изменений, другая этого страстно желает. Проявлением этой внутренней двойственности является неконгруэнтность поведения «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), например, разница в значениях вербальной и невербальной информации, когда интонации голоса, движения, мимика не соответствуют его высказываниям. Психотерапевт может сосредоточить внимание на контрасте между проблемным поведением в настоящее время и его ценностями, какими может быть сексуальная привлекательность, финансовая независимость, высокий профессиональный и социальный статус и т.п., а также те цели, которых он хочет достичь в жизни. Взгляд под таким углом может оказаться сильной мотивирующей силой для движения к следующей стадии изменения (расхождения между его поведением на данный момент, реальным Я и желанными целями, идеальным Я). Чем сильнее такое разделение, тем выше возможность запуска поведенческих изменений. Возможные варианты открытых вопросов в рамках этого подхода: «Что-то мешает достигать Вам цели? Что мешает Вам сейчас получить то, что Вы хотите?». Как проблема (или точнее поведение, «не являющееся проблемой») влияет на: общение с родственниками, женой, детьми, родителями? общение на работе? на занимаемое социальное место, возможность находиться в компании, принадлежать к группе? привлекательность для противоположного пола? на достижение жизненных целей: финансовое благополучие, карьера, социальное положение и т.п.

Такое вызванное или спонтанное двойственное отношение обычно проявляется в форме неконгруэнтности, например, разница в значениях вербальной и невербальной информации, когда интонации голоса, движения, мимика не соответствуют его высказываниям. Существуют различные подходы психологического реагирования на противоположные сигналы пациентов. Один из них состоит в том, что после идентификации таких проявлений просто обращают на этот паттерн поведения внимание клиента: «Вы только что изменили тему разговора», «Вы опять переключили внимание с себя на меня, но при этом выглядите совсем не заинтересованным». Мнения психотерапевтов по поводу эффективности данной техники расходятся. I.D. Yalom (2003) считал, что это часто побуждает клиента к анализу своего поведения и конструктивным переменам. A. Fuhrinan et al. (1986) включили описанный прием в свою интегрированную систему эффективных техник фокусирования при психологическом консультировании. Когда пациент «топчется на месте», специалист постоянно возвращает его к одной и то же теме, чтобы обеспечить поступательное движение: «Я заметил, что вы говорите о чем угодно, только не о том, что вас ко мне привело».

L. Cameron-Bandler (1978) отмечала, что простое комментирование психотерапевтом неконгруэнтности пациента (мета-комментирование) может вызывать его ответное агрессивнее поведение. Учитывая личные изменения у «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), особенно наличие деструктивного нарциссизма и повышенной подозрительности, можно с высокой вероятностью прогнозировать их негативные реакции на такую простую обратную связь, что по нашему опыту часто и происходит. Но и игнорировать такие проявления амбивалентности также нецелесообразно, т.к. в этом случае терапия просто останавливается.

С нашей точки зрения наиболее оптимальным в этом случае будет применение специальных форм отражения на уровне содержания, таких, как уже упомянутое выше усиленное и двухстороннее отражение в рамках технологии МИ.

УСИЛЕННОЕ ОТРАЖЕНИЕ заключается в повторении утверждений ВБД с преувеличением, эмоциональным или содержательным. При этой технике особенно необходимо чувство меры и настроенность на реакции ветерана, т.к. легко вызвать его гнев-агрессию-враждебность. Эта техника позволяет перевести неконгруэнтное поведение в однозначное и искреннее, часто с аргументами так называемой вторичной выгоды.

Пример.

Клиент: Людям нельзя доверять

Психотерапевт: Действительно, никому из людей доверять нельзя

При ДВУХСТОРОНЕМ (двухфазном, двойном) ОТРАЖЕНИИ, специалистом повторяются в одной фразе оба противоположных заявления пациента о своей проблеме, которые он обычно разделяет в конструкции «Да, но…». Консультант (психотерапевт) соединяет их в своей обратной связи союзом «и», подчеркивая этим противоречия между желаемым и реальным. Обязательное условие данной техники сохранение нейтрального тона при произнесении обеих высказанных частей. Двойное отражение указывает на амбивалентность и при этом признает ее правомерность: «Вы говорите, что хотите сохранить работу И (без «но» и «однако», явного противопоставления) при этом за последнюю неделю дважды опоздали на нее». Это компромиссный (смягченный) вариант комментирования амбивалентности «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). Большее принятие такой обратной связи обеспечивает не противопоставление, а соединение проявлений различных частей личности ветерана союзом «и», что создает контекст кооперации, а не конфронтации.

Пример.

Клиент: Я хотел бы уменьшить свой гнев, НО не могу этого сделать, люди перестанут уважать меня.

Психотерапевт: Вы хотите уменьшить свой гнев И не можете этого сделать, потому что потеряете уважение окружающих.

         Следующая применяемая данном случае и в контексте МИ техника относится к парадоксальным технологиям.

ОТРАЖЕНИЕ ПРОТИВОПОЛОЖНОГО (ИДЕНТИФИКАЦИЯ С КОНТРМОТИВИРУЮЩЕЙ ЧАСТЬЮ).

При выполнении этого приема, специалист фиксируется и отражает только ту часть высказывания, которое противоположно изменению, т.е. именно той, которая следует после «Но…» в конструкции  «Да, но…».

Пример.

Клиент: Я хотел бы уменьшить свой гнев, но не могу этого сделать, люди перестанут уважать меня.

Психотерапевт: Нет необходимости уменьшать гнев, чтобы не потерять уважение людей, а это действительно важно для Вас.

Эта процедура является частью техники «адвоката дьявола». Специалист при этом выдвигает аргументы против изменения и приверженности терапии, поскольку изменение болезненно и требует больших усилий. В идеале «трудный» клиент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) при этом должен занять диаметрально противоположную позицию и отстаивать необходимость изменения и лечения. Чтобы достичь такого результата, необходимо соблюдать определенные требования. Психотерапевт должен создать убедительную картину собственной прямолинейности и довольно наивного экспрессивного стиля, но его позиция должна быть достаточно обоснованной, чтобы казаться клиенту «реальной», но вместе с тем достаточно нарочитой для того, чтобы вызвать его противодействие. Идеальной будет позиция, которая одновременно признает приверженность комбатанта к определенной идее и отрицает ее смысл. Правильное применение этой технологии позволяет получить т.н. самомотивирующие утверждения клиента, которые следует зафиксировать и пользовать ими в дальнейшем для углубления несоответствия между различными частями личности.

Так как для многих «трудный» клиент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) при проявлении двойственности характерно расхождение между поведением и чувствами, то отражающие техники должны включать отражение на уровне эмоций. Техника, которая обнажает частично осознаваемые эмоции в разных литературных источниках называется по разному: интерпретативное отражение чувств или продвинутая эмпатия. Интерпретативной эта техника является, потому что трансформирует неосознаваемое в осознанное, но как любая интерпретация должна применяться очень осторожно, своевременно, когда пациент будет к этому готов, т.к. одно из правил правильного применения интерпретации гласит, что слишком точное интерпретирование приводит к усилению сопротивления. Обозначение аффекта в этом случае состоит в том, чтобы объяснить, что именно означают высказывания комбатанта о своих переживаниях. Смысл такого поведения психотерапевта психолога состоит в том, чтобы помочь клиенту понять свои эмоции, вербализуя их. Отражение в дано случае состоит в определении того чувства (страх гнев, удовольствие), которое опосредует высказывания и поведение клиента. Психотерапевт помогает понять клиенту, как именно эмоционально окрашено его поведение. Это достаточно сложная техника, т.к. предполагает проявление развитого (опережающего) уровня эмпатии, когда отражается не только то, что клиент говорит, но и те эмоции, что он одновременно испытывает, но осознает лишь отчасти. Например, гнев выражается многими способами. Иногда он виден по выражению лица, по взгляду или телодвижениям. «Трудный» клиент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) может вовсе отказаться говорить или, если говорит, то отвечает односложно, только «да» или «нет». Состояние гнева может проявляться в восприятии пациента вопросов специалиста как враждебных и реагировать на них с неожиданной, чрезмерной злостью. В этом случае он  обычно превратно истолковывает слова консультанта, при этом он часто может и не узнать, что именно имел в виду «сложный пациент», отвечая на поставленный вопрос. Гнев не позволяет говорить то, что клиницисту психотерапевту действительно нужно знать, и отвечает заранее заготовленным рассказом, не имеющим никакого отношения к действительности. Он может опоздать или вовсе не прийти на прием. И т.д. и т.п. При этом «трудные» клиенты (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) демонстрируют признаки гнева, хотя и не признаваться в этом.

Пример. (Этот диалог уже использовался выше, в данном случае он частично повторяется, чтобы подчеркнуть разницу между обычным и интерпретативным отражением чувств (базовой и опережающей эмпатией).

Клиент: Эта медсестра меня достала, когда сказала, что это я разбил флакон с физраствором. Я чуть ей в морду не заехал.

Психотерапевт (недирективное отражение чувств): Так ты говоришь она тебя достала (интонационно соответствует эмоциональному окрасу слов).

Клиент: Конкретно.

Психотерапевт (интерпретативное отражение чувств): Мне кажется, что ее слова вызвали у Вас еще какие-то чувства. Может быть, Вы обиделись, что она не верит и не доверяет Вам?

Эта техника близка к так называемому многомодальному отражению чувств. Моно-эмоции достаточно редкое явление у комбатантов, обычно это целый комплекс взаимосвязанных аффектов, которые и отражаются. Например, «Значит, вы сердитесь, когда начальник просит делать что-то неправильное, а гнев вызывает у вас чувство вины за то, что вы боитесь возразить ему».

Отражение таких опосредованно проявляемых чувств может быть полезно во многих аспектах. Безоценочная фраза «Вы сейчас на меня сильно злы!», показывает, что, во-первых, сердиться и гневаться можно, во-вторых, психотерапевт-консультант не боится гнева пациента, и, в, третьих, что назвать и признать! Гнев своим именем – значит сделать первый шаг к овладению этим состоянием. Отражение не выраженных чувств может быть полезным для перевода он (-а,-и) (когда клиент убежден, что источник его проблем в другом человеке) в Я-утверждения, т.е. перевода локуса контроля вовнутрь.

Пример.

Клиент: Моя проблема в том, что жена совершенно меня не понимает, я прихожу уставший домой, она начинает ругаться, говорить, что я не уделяю времени семье, плохой отец, мало зарабатываю.

Психотерапевт: Наверно, это Вас злит…

Клиент: Да, я временами готов убить ее…

Начало предложения с Я-фразы – это первый шаг к осознанию того, что и сама проблема и ее решение заключаются в нем самом. Необходимо отметить, что и такое опережающее отражение чувств должно быть как можно боле точным. Как уже указывалось выше, реакция психотерапевта на чувства клиента должна отражать не только саму эмоцию, но и ее интенсивность.

На этом этапе вполне возможно соединять различные техники, обычно опережающее отражение чувств комбинируется с обобщением. Например, «Судя по всему, Вас страшно злит, когда кто-то пытается жить не по правилам, и Вам хочется сразу резко ответить».

Желательно эффективно поддерживать баланс обмена посланиями с «трудным» клиентом (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). Так как наряду с неконгруэнтным поведением, пациент демонстрирует и другие аспекты поведения, полезные для терапии, например, сообщая терапевту о своих чувствах, открываясь. Специалисту необходимо обязательно замечать и реагировать, подкреплять такие позитивные «проблески» в терапевтических отношениях.

Более эффективными в ситуации неконгруэнтности L. Cameron-Bandler (1978) считает вопросы к пациенту о том, все ли части его личности (психики) согласны с его высказыванием, или есть что-то внутри, что противостоит этому высказыванию? Такой подход практикуется и в других психотерапевтических направлениях. Ялом в диалоге с амбивалентными клиентами разделяет эти части: «Сейчас я хотел бы поговорить с той Вашей частью, которая привела вас сюда». Этот прием близок к детально разработанным техникам  реагирования (играм) в гештальт-психотерапии. «Трудному» клиенту (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) можно предложить усилить невербальную часть его сообщения в качестве игры или эксперимента. На этой технологии хотелось бы остановиться подробнее. С одной стороны при таком подходе обращается внимание на исключительную важность телесных проявлений в психотерапии, а F. Perls считал, что сопротивление у человека выражается исключительно в виде «мышечной брони» и придавал особое значение в преодолении сопротивления клиента работе с его телом. С другой стороны, при этом используется техника «предписания симптома», являющегося одним из основных приемов парадоксальных психотерапевтических техник, когда больного просят сознательно осуществлять то, что он делает бессознательно, часто с незначительными вариациями, в данном случае — просьбой об усилении симптома. При этом пациент попадает в ситуацию «двойной связки» и необходимости при любом выборе включиться в терапевтический процесс. Не согласиться с предложением специалиста, значит прекратить невербальное сопротивление, а согласиться означает начать сотрудничать с психотерапевтом в рамках собственного сопротивления и одновременно прийти к инсайту (осознанию) в отношении своего поведения.

Необходимо отметить, что в психотерапевтической литературе до сих пор встречается отношение к парадоксальным техникам психотерапии как к нетрадиционным методам, хотя они часто включаются в различные традиционные психотерапевтические программы как первичный (начальный) метод для вызывания изменений у пациента, а также  используются как вспомогательные процедуры для установления отношений сотрудничества с клиентами.

Первым, кто систематически предложил применять такую стратегию был А. Adler (1956), который развивал свой вариант психоаналитического направления – индивидуальную терапию, и в значительной степени базировался не только на гипотезах З.Фрейда, но и на идеях диалектики  Hegel’s для собственной концепции парадокса. Он создал на этой основе много парадоксальных приемов и методов и рекомендовал использовать их врачам для борьбы за власть с пациентом во время терапии. При этом А. Adler указывал, что этот же комплекс негативного, сопротивляющегося поведения пациента дает врачу шанс упрочить способность пациента к сотрудничеству и конструктивному взаимодействию. Значительное место парадоксальные методы занимают в логотерапии V. Frankl (экзистенциально-гуманистическое направление в психологии) под названием парадоксальной интенции , эриксоновской терапии и т.п.

Парадоксальные техники особенно эффективны, когда имеют дело с жесткими поведенческими образцами и высоким уровнем сопротивления, которое препятствует эффективному применению других психотерапевтических или консультативных техник, как раз поведение, являющееся характерным для «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др).

Первый обязательный шаг в парадоксальном применении техник состоит в позитивном переопределении симптома уже для пациента. Если первоначально это переопределение профессионал должен сделать для себя, то в дальнейшем он это делает для клиента. Каждый негативный или симптоматический поведенческий образец несет в себе позитивные и конструктивные возможности, так например гнев участника локальных конфликтов создает значительное напряжение во время психотерапии и одновременно подавляет страх, мешающий его раскрытию и вовлечению в более глубокие терапевтические отношения, уменьшает сопротивление, связанное с тревогой, делает его более искренним. Описанное в начале этой статьи отношение к сопротивлению пациента как к желанию сотрудничать также является парадоксом. Главное же при предписании симптома не иронизировать, не раздражаться, это не должно выглядеть критикой, унижающей. Более выгодна, по нашему опыту, в данном контексте позиция любопытства. Правильное применение парадоксальных техник для «трудного» поведения участников боевых действий дает значительное улучшение терапевтических отношений и развития психотерапевтического процесса.

         J. Bugental (1989) так же как и L. Cameron-Bandler (1978) полагал, что простое вербальное описание (обратная связь) клиенту его паттерна сопротивления скорее всего не будет значимым. Он считал, что более эффективным будет не просто раскрытие самого факта сопротивления, но его психологической цены, осознание пациентом констелляции паттернов в их связи с более глубокими структурами потребностей. Думается, что такая стратегия для ветеранов боевых действий более полезна на продвинутых стадиях психотерапии и психологического консультирования. При хорошем осознании пациентом своего сопротивления и его хорошем контакте со специалистом, возможна интерпретация сопротивления и прямое объяснение специалистом факта и причин негативного поведения. Например, Yalom I.D. (2003) на этой стадии терапии/консультирования предлагает обсуждать с клиентом вопрос о том, почему в сопротивлении возникла необходимость. Пример: «Очевидно, вы не хотите говорить о смерти. Давайте лучше обсудим, почему Вам так трудно об этом говорить». Более щадящим является  проективный вариант техники  «Как если бы» из адлеровской индивидуальной терапии. «Что бы произошло, если бы Вы все-таки стали говорить о смерти?». I.D. Yalom (2005) обращает особое внимание на важность формулирования вопроса. Вопросы безадресные и бесполезные: «Почему Вы нарушаете правила терапии?» не приводят к терапевтическому результату. К тому же можно заметить, что его подтекст носит обвинительный характер. А вот задав вопрос: «Как получается, что вы саботируете свое собственное лечение?» можно получить возможность проникнуть в  самую сердцевину сопротивления.

Таким образом, реализация описанных выше психологических техник, направленных на акцентирование амбивалентности, часто помогает переместить «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) на другой уровень изменения, со стадии «предразмышления» на стадию «размышления», от «нет» к «я буду об этом думать».

Психотерапия и консультирование на стадии «Размышления».

Эта стадия характеризуется значительной противоречивостью.

Как уже говорилось выше, на всех стадиях необходимо заботиться о поддержании и укреплении контакта, поэтому первым шагом будет отражение и принятие двойственной позиции: «Я понял, что Вы думаете о том, что надо уменьшить гнев, но Вы определенно не готовы принимать какие-то меры прямо сейчас».

В рамках МИ на этой стадии проводится техника «про-» и «контра-» («за» и «против», «плюсов» и «минусов»). Эта техника облегчается применением листка бумаги, где клиент в виде таблицы отмечает все «за» и «против» проблемного поведения, после этого он может четко увидеть, какие плюсы и минусы  есть в том, чтобы или изменить, или оставить при себе деструктивное поведение. Так, например, гнев приводит к социальной изоляции, но при этом экономит душевные силы, которые требуются на поддержание теплых и близких взаимоотношений. Из-за гнева можно потерять работу, но одновременно получить удовольствие от высказанного в глаза  начальнику своего мнения о нем. Сначала гнев поднимает самооценку, но затем чувство вины ее опускает ниже исходного уровня; гнев помогает преодолевать страх, но заводит при этом в рискованные и опасные ситуации. Гнев приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, но кардиологические болезни помогут досрочно выйти на пенсию с хорошим выходным пособием и т.д. и т.п. Такая инвентаризация не только помогает принятию решения об изменениях, но и часто ведет к личностно значимым инсайтам, а также за счет большей осмысленности помогает ветеранам принять или повысить ответственность за свое поведение. При этом выполняется двойная задача, одна – сделать выбор в пользу изменения, другая – разработать контраргументы сомнениям, которые неизбежно существуют на этой стадии готовности к изменениям. Тонкости применения этого метода психотерапевтом состоит в том, что в данном случае он соединяется с мотивирующей частью и следит за тем, чтобы доводов у нее было больше. Ему необходимо постараться связать «плюсы» с жизненными паттернами пациента, реалистическими ожиданиями будущего и реалистическими ожиданиями от изменения поведения. Необходимо поощрять и поддерживать стремление к самоисследованию.

На этой же стадии можно поговорить о ресурсах: «Да, это трудно. Каких трудных вещей Вы достигли в прошлом? Как Вам это удалось?». Расспросить пациентов об их предыдущих попытках и применяемых ими методах изменить какое-либо свое проблемное поведение. Это может выявить барьеры и пробелы в их знаниях, что даст пищу для дальнейшего обсуждения.

На последующих стадиях готовности к изменению применяются другие техники психотерапии.

В заключении хочется подчеркнуть, что описанная выше технология не является панацеей и не всегда приводит к продвижению по стадиям процесса изменения, но систематическое применение МИ, техник присоединения и ведения клиента, значительно улучшает терапевтический альянс, повышает готовность, снижает сопротивление, конфликтность, уменьшает опасность неконтролируемых действий со стороны «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). Поэтому описанная технология может быть рекомендована для широкого применения с «трудными», сопротивляющимися пациентами.

После того, как удалось установить значимые терапевтические отношения и «трудный» клиент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) перешел на стадию действий возможно лечение специфических личностных трансформаций и проблем, связанных непосредственно с травмами.

 

Специфические методы психотерапии при сопротивлении «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др).

Реакция на сопротивление, вызванное боевой психической травмой.

Современная литература по психотерапии «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) предлагает не позволять им много говорить о психической травме (хотя и не избегать этого), а пытаться сфокусировать диалог на проблемах, возникающих в настоящее время. Такая тактика обусловлена несколькими причинами. Рандомизированными исследованиями доказано, что сфокусированная на травме терапия не является более эффективной, чем терапия, сосредоточенная на проблемах настоящего времени, но часто является фактором развития вторичной (опосредованной) травматизации консультанта или психотерапевта, поэтому при прочих равных условиях предпочтительной является поддерживающая терапия и/или консультирование. Такая тактика сфокусированности на социальной поддержке и обсуждении текущих проблемных ситуаций позволяет уменьшить сопротивление, связанное непосредственно с психической травмой, а также ассоциированными с ней чувствами вины и страха. Сосредоточение на актуальных проблемах «трудным» клиентом (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) позволяет не превращать терапию в проговаривание переживаний с бесконечным погружением в прошлое, сопровождающееся навязчивыми воспоминаниями, чувством вины и т.п., а помочь ему успешно адаптироваться в окружающей обстановке.

Примеры вопросов, помогающих фокусироваться на проблемах: «Что будет, если ваша жизнь с этого момента никак не будет меняться? Будь это вашим последним шансом пройти терапию – над чем вы предпочли бы работать? Кто в вашей жизни беспокоит вас сейчас? Что не позволяет вам быть тем, кем вы хотите? Что вы больше всего надеетесь получить от терапии? Какие мысли или убеждения мешают вам действовать так эффективно, как бы вам хотелось? Какие чувства являются для вас источником беспокойства? Если бы вы могли изменить лишь некоторые вещи в вашем поведение, то что бы вы изменили?»

Особо следует подчеркнуть, что для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), одномоментный отказ от защит и имеющихся стратегий избегания невозможен и даже опасен, так как они могут не справиться с невыносимыми страданиями и силой аффекта. Поэтому нет необходимости торопиться и применять интенсивные действия для того, чтобы преодолеть это сопротивление.

Сопротивление, вызываемое страхом перед изменениями.

Страх и тревога, связанные с процессом изменения  значительно уменьшаются, если использовать принцип минимализма, постепенности, небольших шагов в достижении цели. Значительное эффект по купированию страха и тревоги дает подробный анализ этих эмоций: какими мыслями и убеждениями они вызываются и поддерживаются, насколько реальны те «пугающие» последствия, которые они себе представляют и т.п.

Сопротивление, связанное с амбивалентностью и вторичной выгодой.

Как уже указывалось выше, проявлением амбивалентности как внутренней причины сопротивления может быть двойственность (неконкруэнтность) поведения «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), например, разница в значениях вербальной и невербальной информации, когда интонации голоса, движения, мимика не соответствуют высказываниям.

Сопротивление из-за недостатока кооперации.

Для преодоления сопротивления, связанного с дефицитом способностей к межличностному общения, клиницисту психотерапевту или психологу необходимо проводить обучение пациентов навыкам социализации.  Необходимо научить «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) азам языка близости — как употреблять местоимения «я» и «ты», как узнавать свои чувства, а сперва просто различать мысли и чувства, как переживать и выражать чувства, объяснить значение основных чувств (радости, печали, гнева, удовольствия). Предлагать закончить предложение: «Когда вы так говорите, я чувствую…». В этом контексте необходимо открыто оценивать усилия, добрые намерения, сильные стороны комбатанта, позитивный вклад, который тот вносит в дискуссию и обсуждение своих проблем, риск, на который он идет, когда он ведет себя искренним образом. Особенно важно поддерживать любые, даже минимальные проявления открытости и выражения своих чувств, подчеркивая при этом, что это является признаками настоящего прогресса и является безопасным, по крайней мере, в контексте терапевтических отношений. Можно заметить, что это в принципе те же комментарии со стороны, что и в оценке неконгруэнтности, описанные выше, но носящие не обвинительный, а поддерживающий характер. В этом процессе мета-комментирования нужно стараться акцентировать позитивные, а не негативные аспекты оборонительной позиции  «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), что также является позитивным переопределением  нежелательного поведения и относится к парадоксальным подходам в психотерапии. Так склонность к гневу может быть  позитивным образом переформулирована, как стремление к более открытым, искренним, не формализованным взаимоотношениям, что является полезным для установления близких эмоциональных отношений. Необходимо также обучать пациента в получении поддержки от окружающих их людей. При этом, либо прямо инструктируют их об определенных моделях поведения, либо дают какие-то задания, предполагающих близкий эмоциональный контакт в семье, на работе и т.п.

Таким образом, обучение происходит как за счет положительного подкрепления терапевтом полезного социального поведения, так и собственного конструктивного поведения, которое является сильным примером для «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др).

Психотерапия и консультирование расстройств личности у «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др).

Общие принципы.

Позиция психотерапевта.

В отечественной литературе нами практически не было найдено оригинальных исследований, посвященных применению психотерапии при РЛ и оценке ее эффективности. С нашей точки зрения есть несколько факторов, препятствующих расширению в нашей стране различных видов психотерапии при РЛ.  Один из них – это позиция психотерапевтов и клинических психологов по отношению к РЛ, отличающейся определенной стигматизацией, наличием стойких отрицательных стереотипных  представлений об излечимости таких психических нарушений. Эта стигма существует, несмотря на многократно описанное в литературе мнение многих авторитетных отечественных и зарубежных психиатров о транзиторном характере РЛ. Такого рода стигматизации способствуют и реальные трудности существующие в этой области психиатрии и психотерапии, такие как низкая эффективность краткосрочных методов терапии; необходимость повышенных моральных, эмоциональных, личностных, профессиональных затрат на психотерапию психопатических индивидуумов и т.п. Часто взаимодействие с людьми, страдающими каким-либо РЛ приводит специалиста к профессиональной фрустрации и способствует развитию феномена выгорания. Хочется заметить, что на наш взгляд, значение феномена «сгорания» психотерапевтов и психологов многими авторами преувеличивается. При правильном выстраивании своей профессиональной деятельности и применении специалистом необходимых защитных, профилактических мер вероятность ее не столь уж велика, как незначительной является вероятность заражения каким-либо вирусом врача-инфекциониста при соблюдении последним элементарных санитарно-эпидемиологических правил в лечебно-профилактическом учреждении. Многие исследователи согласны с тем, что пациенты с изменениями личности нуждаются в более высоких «дозировках» психотерапевтического лечения как по интенсивности, так и по времени. В тяжелых случаях время лечения может занять до нескольких лет и большого количества амбулаторных процедур, некоторые авторы исчисляют их количество сотнями. Иностранными специалистами проведено большое количество исследований, предоставивших убедительные доказательства, что широкий диапазон психотерапевтических методик могут быть эффективными в уменьшении симптомов и патологии личности, улучшать социальное и профессиональное функционирование. Но при этом отмечается, что некоторые РЛ, такие как пограничное или диссоциальное, во многом остаются толерантными к существующим методам лечения и требуют разработки более эффективных способов коррекции. Преодоление существующих у психотерапевтов и психологов негативных представлений об эффективности применения психологических методов при коррекции РЛ может значительно увеличить количество и качество оказываемой помощи таким пациентам. Это пособие отчасти ставит своей задачей изменить представления специалистов об эффективности лечения РЛ.

Существуют общие характерные симптомы для всех РЛ, такое, например, как толерантность к любому виду лечения, в том числе фармакологическому, что требует обычно более высоких профессиональных затрат от специалиста. У пациентов с РЛ более высоки риски возникновения психических расстройств, а также вероятность психо-социальной дезадаптации, выражающейся в более частом возникновении кризисных ситуаций. У таких людей  в детстве чаще обнаруживаются психотравмирующие события, часто это история серьезной депривации со стороны родителей, а также физического и сексуального злоупотребления, что приводит к нарушению нормального психического развития в онтогенезе. У людей с РЛ более распространена зависимость от психоактивных веществ (ПАВ). Часто они начинают злоупотреблять алкоголем или наркотиками с целью избавиться от беспокоящей их мучительной тревоги, гнева или внутренней пустоты. Такое «самолечение» или неадекватный копинг-механизм значительно ухудшает прогноз и увеличивают риск развития психических расстройств, особенно если часть психического статуса индивида составляет импульсивность.

Но ключевым симптомом из общих для всех РЛ, крайне важным для диагностики и терапии, является трудность установления и поддержания доверительных терапевтических отношений. В психотерапии и психологическом консультировании «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) это является основной проблемой и ей необходимо уделять максимум внимания в течение всего периода лечения. У многих пациентов с ЛР существует глубокое недоверие к тем людям, которые стремятся им помочь (часто как результат детской первичной травмы или первичного стресса), что делает необычайно трудным установление с ними терапевтического альянса. Часто контакт с такими пациентами протекает в неэффективной манере, мало конструктивном ключе. Трудности в установлении начальных рабочих взаимоотношений имеет важное диагностическое значение – это первый признак наличия у пациента какого-либо РЛ.

         Кроме общих симптомов, существуют специфические для каждого РЛ признаки. Например, причины и проявления трудностей межперсонального контакта отличаются у разных РЛ. При пограничном РЛ пациенты быстро и слишком сильно сближают дистанцию, ищут дополнительных контактов, пытаются установить личные, непрофессиональные отношения, просят о контактах между сессиями, внеочредных встреч и т.п., при невозможности этого достигнуть они разрывают отношения; пациенты с нарциссическим РЛ специалиста сначала чрезмерно идеализируют, а затем низвергают с пьедестала; при параноидном РЛ психотерапевт сталкивается с крайней недоверчивостью и подозрительностью и т.д. и т.п. Наличие общих и специфических признаков РЛ определяет стратегию и тактику психологического лечения, которые также разделяются на общие и специальные методы.

         Главный принцип при лечении любого РЛ состоит, прежде всего, в установлении и поддержании терапевтического альянса. Обычно для этого используются техники рефлексивного, недирективного слушания. В контексте изложенного выше, очень полезно узнать у пациента историю предыдущих попыток лечения и установить причины их неэффективности. Необходимо также постоянно возвращаться к вопросу о взаимных ожиданиях от терапии, так, чтобы ни комбатант, ни клиницист не попали в ситуацию фрустрации. Значимость этого аспекта терапии состоит не только в том, что без установления рабочих взаимоотношений невозможно использование ни одной из техник психотерапии, но и само по себе является мощным терапевтическим фактором. Согласно межличностной теории в психиатрии психотерапевтические отношения создают условия для здорового развития, блокированного в онтогенезе, тем самым содействуя рождению зрелой самоидентичности, интеграции и стабилизации образа Я. Перестраиваясь внутри новых паттернов межличностных отношений, образ Я в свою очередь становится способным развивать их в вне психотерапевтической ситуации, в реальной жизни.

Использование последовательного подхода. С данным контингентом больных врачу особенно важно быть последовательным, надежным и прогнозируемым, создавая для пациентов с их хаотическим и кризисным поведением островок стабильности. Прежде всего, необходимо последовательно применять лечебные методы при ЛР и других психопатологических проявлений у «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), которые в самом начале должны  быть основаны на терапевтических стратегиях, которые стремятся вызывать сотрудничество, последовательность в отношениях и мотивирование на минимальное изменение. И только после этого переходят к лечению специфических клинических симптомов и кризисных состояний. В общем описании этот подход состоит в следующем. В зависимости от фазы лечения (фазы изменения) и объема заявленных психотерапевтических целей-мишеней (тревога, контроль над импульсивностью, способность адекватно тестировать реальность и т.п.) предпочтение должно отдаваться элементам поддерживающей терапии (особенно в первой фазе или когда цели ограничены), в последующем необходима интерпретационная терапия. Мотивационное интервью может быть наиболее ценным методом в фазе предварительного лечения (начале лечения), особенно с пациентами, кто не мотивирован на изменения или имеют ограниченные способности к самоанализу.

Последовательность специалиста состоит также в определенной стратегии «дозирования» психотерапии. Обычно начинают с максимально возможной низкой интенсивности, например, амбулаторного лечения 1 раз в неделю, а усиливают количество психологического воздействия только после того, как эта доза оказывается недостаточно эффективной. Необходимо все же ориентироваться на типологию и силу выраженности расстройства. Есть ли социальный статус, наличие микросоциального окружения.

Важно определять наличие и уровень социальной поддержки и при возможности вовлекать в процесс лечения других значимых людей (в контексте интерперсональной терапии) членов семьи «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) или кого-то из его близкого окружения, а также при возможности применять групповые методы лечения. Социальная поддержка оказывает значимое влияние на психические и физические расстройства, поэтому ее использование может оказать значительное влияние на эффективность терапии. Это имеет смысл и в общем контексте терапии, так как большинство вмешательств при РЛ направлены на изменение отношений. Все люди, находящиеся с «трудными» клиентами (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) в близких отношениях обычно заинтересованы в позитивных изменениях, поэтому сами сильно мотивированы на участие в терапии и могут служить дополнительным мотивационным стимулом. Необходимо также применять специальные психотерапевтические методы, которые увеличивают социальную поддержку и социальную интеграцию, такие как семейная и групповая терапия, а также милье-терапию. Последняя включает в себя не только создание терапевтической социальной среды, но и применение бригадного метода работы, когда одним пациентом занимаются несколько специалистов разного профиля, например, психолог, индивидуальный и групповой психотерапевт, средний медицинский и социальный работник.

Поскольку план помощи «трудному» клиенту (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) должен быть мультидисциплинарным, направленным на различные цели-мишени, то профессоналы в области психического здоровья должны сотрудничать, чтобы добиться максимального эффекта. Многие из страдающих РЛ, могут сильно истощать работника, оказывающего ему помощь, а бригадный подход к лечению помогает распределить ответственность, таким образом, препятствуя профессиональному выгоранию, сохраняя при этом интенсивность психологического воздействия. Пациент может быть вовлечен во многие терапевтические задачи, включая индивидуальную психотерапию, медикаментозное лечение, групповую терапию, семейную, партнерскую, социальную активность внутри и вовне отделения. Такой подход позволяет добиться необходимой эффективной «дозы» психотерапии, хотя и экономически является более затратным.

Определение целей.

Важно иметь четкие и реалистические цели в лечении. Они могут быть очень и очень скромными, особенно в рамках личностных изменений, но даже маленькое положительное достижение часто имеет большое благоприятное воздействие на социальное функционирование «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). При проведении психокоррекционных мероприятий психотерапевту клиницисту необходимо стремитесь к стабильности, не торопить и не форсировать события. Клиницисту необходимо быть постоянно готовым к кризису терапевтических отношений с такими пациентами, что часто происходит у них и в жизни, в их микросоциальной среде. Важно помнить, что психологические вмешательства при РЛ не ставят своей целью кардинально поменять личность и ее структуру, а помочь им стать более конструктивными и адаптироваться с такими особенностями индивидуальности в своей социальной среде. Многие авторы настаивают на минимизации психотерапевтических мишеней (Ялом), употребляя такие метафорические термины как дробление проблемы на неделимые дискретные единицы проблемного поведения (молекулы). I Yalom. призывает не бояться «маленьких» целей, их легче достигнуть, избежав обоюдной фрустрации, пациента легче мотивировать на «мелкое» изменение, оно не так его тревожит и не требует от него гигантских усилий и т.д. и т.п. При постановке целей необходимо использовать процесс информированного совместного принятия решений, в котором врач обсуждает с пациентом оказание ему медицинской помощи, кратко- и долгосрочные медицинские цели, пути их достижения и сроки, за которые они могут быть достигнуты. Выработка согласованного плана действий является частью лечебной стратегии «установления границ», которая будет обсуждена ниже.

На каких целях, прежде всего, следует концентрировать внимание? Как уже говорилось, главная забота при терапии РЛ это установление и поддержание контакта. Но для каждого РЛ необходимо определить специфическое препятствие, которое мешает установлению длительных стабильных взаимоотношений: подозрительность, импульсивность и непостоянство и т.д. и  т.п.? При этом психотерапевт клиницист должен учитывать, что диагноз РЛ, как и все психиатрические диагнозы дает ограниченную информацию об индивидуальных потребностях. Поэтому для прояснения терапевтической задачи необходима более детальная оценка состояния пациента, включающая расширенный подход и подлинный интерес к личности «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). Далее по значимости следует обращать особое внимание на вербальное и невербальное поведение, связанное с суицидальными  тенденциями или самоагрессивным поведением, с нанесением себе повреждений, т.к. игнорирование этих проблем может иметь печальные последствия. Необходимо перед началом психологической работы с такими пациентами выяснить обстоятельства и спусковые механизмы этих событий, т.к. с большой долей вероятности эти же ситуации могут привести к подобным попыткам в будущем. Затем следует оценить коморбидные состояния, часто встречающиеся при РЛ и угрожающих здоровью: злоупотребление ПАВ, анорексия, тяжелые депрессивные реакции. И только после этого необходимо обращать внимание на характерные особенности личности пациента, связанные с недостатком адаптивных способностей и препятствующих оптимальному функционированию. Только после разрешения всех перечисленных проблем возможно проанализировать амбиции пациента, его надежды и стремления (определяя степень их реалистичности).

Установление границ в терапии.

«Трудные» клиенты (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) привыкли к тому, что их часто критикуют окружающие, а также к своим сильным негативным эмоциональным реакциям на такие контакты. Отношения с профессионалом, который их не просто слушает, но старается услышать, относится к ним серьезно, могут быть для них совершенно новым опытом. Последовательность, терпимость и терпение, понимание клиента и своих собственных реакций на него являются важными составляющими психотерапевтических взаимоотношений. Большинство клиентов с ЛР очень чувствительны к отказам  и/или пренебрежительному к себе отношению, либо тому, что они посчитают за такое отношение. Поэтому необходимо прикладывать постоянные усилия для установления границ взаимодействия с ними, особенно того, что касается регулярности встреч, времени затрачиваемого на конкретного субъекта и т.п. Придется заранее продумать план своих реакций в случае непредвиденной, кризисной ситуации, когда комбатант просит помощи вне регулярного времени терапии. В этом случае нет никаких жестких правил, но важно не попасть при этом в ситуацию, когда пациент с ЛР начнет бесконтрольно пользоваться временем психотерапевта, пытаясь занять все его время обсуждением своих постоянных критических обстоятельств. Одна из возможных реакций в такой ситуации сообщить ему, что Вы готовы с ним поговорить, но лимитировать это время, например, не более 5 минут для неотложной помощи, а все остальное перенести на очередной регулярный сеанс. При этом пациент получает возможность звонить по телефону терапевту в том случае, если он близок к совершению того или иного самодеструктивного действия. Телефонные контакты допускаются при условии, что подобный поступок еще не совершен, поскольку цель этих контактов заключается в том, чтобы помочь пациенту найти более приемлемое решение определенной проблемы. В самом начале терапии, в ходе предварительного сеанса, пациенту сообщаются условия взаимного соглашения, по которому он не имеет права звонить терапевту в том случае, если поступок уже совершен. Такая схема взаимоотношений выполняет роль своего рода механизма обуславливания: самообладание поощряется разрешением на телефонный контакт с терапевтом, а импульсивность влечет за собой запрет на подобный контакт.

 

Психотерапия дисфункционального гнева.

Простые рекомендации психотерапевту клиницисту (консультанту) для установления и поддержания психологического контакта в данных условиях включают в себя, прежде всего, контроль над своими собственными эмоциями. L’ Abate L. (1984) считал, что вопрос о контроле над эмоциями внутренне также парадоксален, как и само по себе эмоциональное состояние, в том числе гнева. «Трудные» клиенты (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др)  рассматривают свое собственное гневное поведение как по преимуществу не поддающееся волевому контролю, необъяснимое, за которое они не могут нести ответственности. Другой парадокс заключается в том, что психотерапевту необходимо сохранять контроль надо собой для того, чтобы передать его клиентам. Контроль необходим для эффективности психологического воздействия. Когда контроль достигнут, только тогда он может быть передан клиентам, чтобы они тоже могли достичь собственной эффективности. Психотерапевт берет под контроль свое поведение и таким образом помогает клиентам взять под контроль свое.

Далее следует позволить пациенту выразить их гнев. Эта рекомендация часто вызывает страх не только у специалиста, но и у самого пациента. Их предшествующий опыт подсказывает им, что они могут потерять контроль над собой с неблагоприятными последствиями и это заставляет их избегать ситуаций, вызывающих у них гнев, у них существует убеждение, что любое проявление их гнева ведет к потере контроля. При этом многие психотерапевты, в частности Yalom I.D. (1995) отмечают, что переломные моменты психотерапии включали в себя проявление – быть может, впервые в жизни – сильных негативных чувств, особенно для тех пациентов, которые в течение долгого времени были неспособны к открытому выражению гнева. Задача психотерапевта консультанта при этом помочь им понять, что  такое поведение не является ни опасным, ни непременно деструктивным. И особенно полезным при таких проблемах Yalom I.D. (1995) считал ситуацию группового консультирования или терапии, где чрезмерно агрессивным пациентам становится ясно, какими межличностными последствиями чревато порой слепое самоутверждение. Благодаря обратной связи от других или от психолога (терапевта) они начинают понимать, как их слова воздействуют на других, и постепенно перед ними прорисовывается саморазрушительный характер их поведения. Для многих «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) яростные стычки в группе или с психотерапевтом становятся ценным учебным материалом, поскольку они учатся, несмотря на гнев, все равно поддерживать взаимно полезный контакт.

         Для того, чтобы разрядить чрезмерный, дисфункциональный гнев необходимо признать его существование как у консультируемого, так и у консультанта, обязательно вербализовать это состояние в понятной для пациента и утвердительной форме, после чего предложить ему исследовать возникшую ситуацию более глубоко. Погружение в проблему гнева-враждебности может включать выявление ключевых пусковых механизмов (ситуаций «красной тряпки»), наличие в их социальном окружении «козлов отпущения», которые могут являться объектом смещенного гнева (часто объектом такого смещенного, беспомощного гнева, который не должен иметь никакого разумного эффекта, для больных становится клиницист или психолог (Yalom I.D. ,1980) и т.д. и т.п.

         Следуя далее в этом же направлении психотерапевту консультанту необходимо подчеркнуть значение гнева, рассматривая его более серьезно, чем представляет клиент в своих жалобах, защищать причину существования этого симптома, объяснить с научной точки зрения важность его поддержания, переопределить дисфункциональный гнев с негативного на позитивный. Такой прием не только снижает напряженность в отношениях консультант-ветеран, но и часто мотивирует пациентов рассказать о проблемах с которыми они сталкиваются из-за гнева в более широком аспекте и они приходят к выводу о необходимости изменений, переходя на более высокий уровень готовности к психологическому изменению. (Prochaska J., DiClemente C.C.,1983), таким образом, делая первый шаг к выздоровлению. Это важно, т.к. часто эти пациенты приходят на консультацию совсем не желая при этом изменений, предполагая при этом, что на них психологом будет оказываться давление.

Необходимо также не только создать условия, в которых «трудные» клиенты (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) смогут выразить свой гнев прямо и честно, но и не менее важно помочь обнаружить им тот факт, что они способны противостоять нападкам и давлению со стороны других людей и не чувствовать себя обезоруженными и слабыми без своего состояния гнева.

         Психотерапия параноидного РЛ

Как показали наши исследования практически все «трудные» клиенты (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) имеют черты более или менее выраженного параноидного РЛ. По поводу данного состояния они практически не обращаются за помощью, отличаются особыми трудностями в установлении психотерапевтического контакта, а также тенденцией к раннему выходу из программ лечения и реабилитации. Их приобретенная подозрительность и осторожность находятся в острейшем противоречии с любой способностью к доверительным отношениями. Союз между психотерапевтом и клиентом стабилизирован ровно до степени, в которой он может проявить значимое доверие к врачу и поддерживать свою независимость в пределах терапевтических отношений. Для решения проблемы доверия для психотерапевта клинициста наиболее важной способностью является способность к эмпатическому живому отклику на специфические потребности и внутренние конфликты, которые разрывают изнутри такого субъекта, причем эти ответ должен быть выражен на языке и в терминах его индивидуальности, а не на языке потребностей психотерапевта или его теоретических взглядов. Но укрепление альянса и увеличение доверия приводят не уменьшают напряженность взаимоотношений, т.к. они способствуют большему самораскрытию пациента и его еще более эксцентрического и причудливого параноидального мышления. При этом он обычно требует от врача психотерапевта их оценки и поддержки. Клиницисту при этом очень трудно сохранить нейтральную, объективную, взвешенную, не вовлеченную позицию, чтобы не поддерживать дезадаптивных идей, но и не разрушить взаимоотношения недоверием или оспариванием его убеждений. Т.к. эти мысли не основаны на реальности, то приводить какие-то рациональные, логические доводы, конфронтировать совершенно нет смысла. Конфронтация, вызов или даже тестирование реальности, или проективного сопротивления, попытки предлагать другие оценки и интерпретации происходящих событий создать ситуацию оппозиции и превращают врача во врага или преследователя. Больше успехов может быть сделано через эмпатическое выявление деталей проективной системы пациента, подчеркивание его чувств, особенно вытекающих из запрятанного за фасадом враждебности сомнения, ненадежности, уязвимости, слабости, несоответствия или неполноценности. Одновременно эмпатия предполагает безоценочное принятие манеры восприятия, эмоционального реагирования, особенностей мышления пациента без оспаривания, дискуссии, но и без поддержки, что могло бы укреплять дисфункциональность. Это сложно, так как такой пациент в время общения постоянно пытается «перетянуть» клинициста на сторону своих мыслей, заставить его подтвердить их. Но эта позиция имеет скрытый подтекст, если психотерапевт отказывается соглашаться с параноидными убеждениями, то он становится критиком, преследователем, агрессором, а параноидный больной – жертвы. Подтверждение же убеждений «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др)  лишь усугубит деструктивный процесс. Психотерапевту необходимо очень тщательно следить за контрпереносом. Врач психотерапевт, психолог может легко и незаметно для себя начать реагировать нетерпимостью, раздражением, сарказмом и т.п. Перед лицом настойчивого утверждения нереальных мыслей специалист невольно становится критиком, агрессором по отношению к беспомощной жертве – индивидууму с параноидным РЛ. Может возникать и прямо противоположная ситуация, когда под напором стеничного, активного, настойчивого пациента, психотерапевт или психолог может почувствовать себя обескураженным, неадекватным, беспомощным, бессознательно принимая роль жертвы агрессивного больного. При сохранении понимания возможно применение стратегии Постоянные уточняющие вопросы о точке зрения пациента (лечение, отношение персонала и т.п.),  вопросы, вопросы и только вопросы, даже если мы мягко пытаемся воздействовать на точку зрения пациента, например, «Почему вы думаете, что медсестра хочет вам плохого?» После получения ответа, опять вопрос, «Не кажется ли вам…, Может быть…, Возможно ли, что ее поведение означает что-нибудь еще, а не желание причинить вам вред?». при этом необходимо избегать критических высказываний и защитного аргументирования, не оправдываться, так как больного все равно не переубедить, да, к тому же, эти больные из-за своей внутренней зависимости от окружающих терпеть не выносят в них малейших проявлений слабости.

Всем специалистам (психотерапевтам, психиатрам, психологам) при взаимодействии с такими пациентами необходимо стремится понятными, максимально конгруэнтными, избегать двусмысленностей как в разговоре, так и в поведении, что означает четкое и однозначное сообщение пациенту о своих намерениях: даже если санитарка просто заглянула в палату, то должна ему объяснить для чего – помыть полы, проверить постельное белье и т.п. Это снижает подозрительность таких пациентов. Делать это необходимо систематически, последовательно и постоянно, без смешков и шуток. Стремится быть последовательным в словах и поступках, здесь очень важно, чтобы действия и высказывания персонала в отношении больного были согласованы (например, в интерпретации медицинских обследований, в том, чтобы советовать больному избегать излишних медицинских обследований и т.п.  На ультразвуковом обследовании больному могут сказать одно, а лечащий врач может сказать другое, что может вызвать вспышку подозрительности у больного.

Важно соблюдать дистанцию, не стремиться установить слишком быстро близкие и доверительные отношения  с такими больными, так как это их проблемная зона (они не стремятся к проявлению тепла, сочувствию). Если пытаться это делать, то подозрительность таких пациентов резко обостряется. Постоянное подробное установление правил общения с пациентом, уточнение границ контакта, включающее четкое разграничение ролей я – врач (медсестра), я здесь для того, чтобы помогать тебе, необходимо устанавливать правила именно этого взаимодействия и никакого другого.

На сеансе необходимо занимать твердую позицию, чтобы избегать обсуждения тем, не относящихся к текущей терапии. Клиницистам вообще не следует слишком глубоко погружаться в историю жизни пациентов с такими нарушениями мышления, а сосредотачиваться на текущих жизненных трудностях пациента. Проявление известной твердости способствует сохранению конструктивного взаимодействия с этой категорией больных, т.к. они, несмотря на свою конфликтность, очень страшатся обнаружить, что те, кто им помогает, слабы и беспомощны.

Особенности применения когнитивных техник психотерапии.

Значительно могут облегчить состояние пациента различные программы когнитивной терапии. Помочь ему в этом могут когнитивные программы, направленные на снижение уровня тревожности, не пытаться указывать ему на абсурдность его заявлений, а уточнять, что могло бы снизить их тревогу в связи с этими их убеждениями. Мягко, без давления, с помощью вопросов, интересоваться, нет ли альтернативных объяснений происходящему. Расспрашивать о ценностях, что для него сейчас важнее. Прояснение обстоятельств и моментов, в которых вы можете помочь ему, в зависимости от того, что он хочет. Пример вопроса: «Чем я могу помочь вам, если все в больнице ополчились против вас?». Параноидность в значительность степени означает наличие искаженных представлений о том, как другие люди думают и чувствуют. Их мысли о состоянии другого человека крайне далеки от реальности, в том числе это относится к профессионалам, оказывающим ему помощь. Резкое развенчание таких мыслей об обслуживающем персонале может шокировать участника боевых действий, поэтому следует постепенно, шаг за шагом помогать ему понимать чувства и поступки окружающих его людей, что значительно облегчает их социальную адаптацию.

Особенности применения парадоксальных техник

А в некоторых случаях удается взять под контроль деструктивное поведение пациента с помощью предписания симптома. Особенно это может быть эффективным для профилактики сутяжнического поведения таких больных. Угроза необоснованных жалоб всегда давлеет над персоналом, оказывающим помощь этим больным. В этом случае его можно попросить следить за правильностью выполнения персоналом своих обязанностей с письменными еженедельными отчетами на имя главного врача ЛПУ. Таким образом, больного ставят в ситуацию, когда он или вынужден отказаться от своего проблемного поведения, чтобы не сотрудничать с «врачами-врагами», либо начинает осуществлять проблемное поведение произвольно, при этом показывая свою готовность сотрудничать с медперсоналом, после чего его поведение будет легче контролировать. Данную технику («предписание симптома») лучше осуществлять главному врачу (старшему в команде профессионалов), который должен занимать позицию уравновешенной объективности (роль «третейского судьи»), не конфликтуя и не соглашаясь с больным, но и не обвиняя и  не поддерживая медперсонал, какие бы абсурдные обвинения не выдвигал пациент с параноидной позицией. Такая не вовлеченная позиция главного врача может вызвать непонимание у подчиненных, поэтому желательно заранее обсудить со всем медработниками тактику поведения с такими больными всех медработников ЛПУ. При правильном выполнении эта стратегия не просто помогает локализовать все жалобы внутри ЛПУ, но помочь установить на базе проблемного поведения конструктивные взаимоотношения с «трудным» клиентом (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). Хочется заметить, что это требует согласованных действий единой команды профессионалов.

Очень важно все эти шаги проводить систематически, так как их одноразового действия хватает ненадолго, поэтому надо быть терпеливыми, понимать, что все эти действия делаются не для того, чтобы «вылечить» больного (что принципиально невозможно), а для того, чтобы контролировать его поведение во время стационарного лечения и после него.

В тех случаях, когда эмпатическое, безоценочное принятие больного позволяет психотерапевтического процесса развиваться и постепенно преодолеть сопротивление, пациент все больше осознает свою уязвимость, слабость и внутреннюю дисгармонию, связанную с ощущением собственной неполноценности. Такое столкновение со своим деструктивным Я обычно очень болезненно, но продуктивная терапевтическая работа при этом облегчается последовательным поведением специалиста, обеспечивающего сочувствие, терпимость и подлинное, не поверхностное принятие этих чувств как часть внутреннего мира пациента. Терапия фокусируется на принятии истинности этих чувств и понимания их значения. Пациент соединяется с теми скрытыми и отторгаемыми элементами своей личности, для которых параноидальная система служила сложной защитой. Параноидальность как защитное поведение личности часто связывается с ранним травмирующим опытом,  эмоциональным, физическим, или сексуальным злоупотреблением, обычно трансформирующегося в страх перед любым нападением. Защита состоит в том, что он избегает ответственности за этот страх и перекладывает вину за него на окружающих. Для пациента  осознание этих чувств внутренней боли, позора и оскорбления самый трудный момент терапии. Эта часть психотерапевтического процесса также может быть облегчена поддержанием хороших терапевтических отношений и не поверхностным принятием таких чувств ветерана. Если удается преодолеть защиты и погрузить пациента в депрессию и подавленность, то следующий шаг состоит разрешение лежащей в ее основе патологической основы – личностного восприятие себя как жертвы.

Терапевтические усилия направлены на сосредоточение, понимание и изменение элементов слабости, уязвимости и бессилия, которые характеризуют индивидуальность жертвы, наряду с ощущением своей бесполезности, неполноценности, и позорности, отражающих основной нарциссический низший аспект самовосприятия комбатанта. Повышенная уязвимость, страх перед травмой, ощущение преследуемого и загнанного могут быть сформированы в раннем детском возрасте, когда роль жертвы могут быть непосредственно предписаны родителями и/или другими значимыми другими, причем эти стереотипы поведения были усвоены как интроекты, без критического переосмысления. Такое блокирование нормального личностного развития в онтогенезе ослабляют способность пациента функционировать независимо и поддерживать последовательные умственные представления о себе самом и других. Это приводит к повышенной уязвимости в сферах межличностного контроля, доминирования, подчинения, регулирования чувства собственного достоинства, восприятия себя как объекта преследования, находящегося под угрозой. Беспомощное, преследуемое и обесцененное Я питает живое воображение, которое выстраивает стойкий образ несчастного объекта преследования и поддерживает гипербдительность к малейшим проявлениям реальной и придуманной внешней враждебности. Когда в результате терапии эти защиты обнажаются во всей их потрясающей  неприглядности и бессмысленности, результатом этого является возникновение депрессии

Глубинные корни параноидного когнитивного стиля могут состоять не только в раннем и дальнем обнаружении возможного нападения, но и отражать сильную внутреннюю потребность в эмоциональной близости и нетерпимого отношения со стороны окружающих. Врач направляет свои собственные и усилия пациента на создание и поддержание независимости пациента во всех пунктах, укрепление Эго, возможных в пределах терапевтической работы. При этом этот процесс не должен быть отталкиванием «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). Полная открытость, честность и конфиденциальность являются существенными во всех деловых отношениях с пациентом. Любые решения, который должны быть приняты, необходимо исследовать совместно с пациентом, и окончательный выбор нужно оставить в руках пациента – даже решения о приеме лекарств, если их использование кажется обязательным. В контексте отчаянной потребности пациента знать, ничто не делается или не говориться без того, что он был полностью информированным.

Колов Сергей Александрович

  • Доктор медицинских наук.
  • Врач-психотерапевт. Сексолог
  • Высшая квалификационная категория

Не откладывайте решение Ваших проблем в долгий ящик!
Начните жить в гармонии с собой уже после первых сеансов!


Сайт: xn--80aehbm0bfehgng4a7g.xn--80adxhks | Skype: personal-4 | Офис: +7-985-615-06-61 | Почта: kolovbezgneva@gmail.com

 


Вид услуги Стоимость (в рублях)
1 сеанс (60 минут) 5000 рублей
1 сеанс (90 минут) 6500 рублей
Семейная психотерапия (90 минут) 6000 рублей
Семейная психотерапия (120 минут) 8000 рублей
Групповая психотерапия – 1 занятие 1,500 рублей
Курс (абонемент) лечения 5 занятий скидка 10% — на 1 месяц
Курс (абонемент) лечения 10 занятий скидка 15% — на 2 месяца
Абонемент «Семейный»
ВЫГОДНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ ДЛЯ ПАРЫ!
(4 индивидуальных и 2 семейных консультации)
Стоимость по запросу

Позвоните мне: +7-985-615-06-61 или

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

  Posts

Март 3rd, 2016

Трудный клиент — 2. Психотерапия

Главная > Публикации Собственная модель работы с контртрансфером в психотерапии и консультировании «трудных клиентов» (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, […]

Март 2nd, 2016

Пособие для трудных клиентов

Главная > Публикации Пособие для трудных клиентов В настоящем пособии отражены представления о психологическом лечении «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, […]

Январь 22nd, 2016

Третья часть. Семейные отношения

Главная > Публикации Обычно специалисты (врач-психотерапевт, семейный психолог, сексолог) при консультировании рассказывают своим клиентам любого возраста, что для того, чтобы […]

Январь 15th, 2016

Простые способы повысить свою уверенность в себе

Главная > Публикации             Один из самых частых запросов, с которыми сталкивается врач-психотерапевт (семейный психолог, сексолог) это просьба обрести уверенность […]

Январь 15th, 2016

Как пережить развод в любом возрасте и вновь построить отношения (Часть 2)

Главная > Публикации             Обычно семейный психолог (врач-психотерапевт, сексолог) сталкиваются с тем, что разведенные люди переживают свой развод как катастрофу, […]

Декабрь 29th, 2015

Как пережить развод в любом возрасте и вновь построить отношения

Главная > Публикации Партнерский дистресс по оценкам многих специалистов (врач-психотерапевт, семейный психолог, сексолог) является самым сильным. Часто семейные или просто […]

Декабрь 15th, 2015

Для чего нужен врач-психотерапевт?

Главная > Публикации Многие люди не очень понимают, в чем заключается работа врача-психотерапевта и что от него можно ожидать. В […]

Декабрь 4th, 2015

Аноргазмия и половое влечение.

Главная > Публикации Причины половой холодности и аноргазмии у женщин разделяются на психогенные и органические. Психогенные Органические Депрессия Выраженный дистресс, […]

Сайт размещается на хостинге Спринтхост