Яндекс.Метрика
List

Главная > Публикации

Пособие для трудных клиентов

В настоящем пособии отражены представления о психологическом лечении «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). Обсуждены личностные, психологические и психопатологические особенности, влияющие на эффективность лечения и коррекции этого контингента. Показана важность комплексного подхода для создания эффективных методик психокоррекции. Представлены ранее не обсуждавшиеся в научной литературе клинико-психопатологические и структурно-динамические характеристики «трудных» пациентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением и др), а также реакций психотерапевта и психолога в процессе работы с ними. Приведены собственные оригинальные методики психотерапии и психологической коррекции в зависимости от стадии готовности к изменению.

Пособие предназначено для интересующихся, ищущих ответы на личные вопросы.

Как себе помочь? Что такое психотерапия? Как это работает? Как вести себя в психотерапии? Что такое сложное тяжелое психологическое состояние и кто поможет справиться? Неужели так будет всю жизнь? А я сойду с ума? И родные от меня отвернутся? Эти вопросы задают себе многие …….и мало кто находит ответы. В руководстве содержатся ответы но многие вопросы пациентов и даже врачей психотерапевтов , психиатров, психологов.

 

Лечение и реабилитация пограничных расстройств и сложных пациентов составляют серьезную проблему для современной медицины, психиатрии, психотерапии и психологии , категория трудных клиентов признается «неудобной» для терапии. Они относятся к контингенту, который  особенно нуждается в психологической помощи, при этом отмечается низкая обращаемость к психологам и высокий процент раннего выхода из программ психологической коррекции и лечения.

Трудности психологической работы с пациентами в тяжелом состояние обусловлены многими факторами, такими, например, как патологические изменения личности, появляющиеся в результате влияния разных в том числе и хронических стрессов. Центральное место в этих личностных трансформациях занимает эмоциональная неустойчивость по импульсивному типу, где ведущим симптомом является дисфункциональный гнев, а также повышенная подозрительность к окружающим. У них отмечается большое количество физических жалоб, которые не подтверждаются объективным обследованием. Каждая из перечисленных особенностей рассматривается иностранными авторами как часть модели «трудного» клиента, эти особенности являются квинтэссенцией  понятия «трудный клиент».

         Дисфункциональный гнев.

Дисфункциональный гнев  одна из частых и сложных проблем, с которыми приходится сталкиваться консультанту, психотерапевту, психиатру и психологу, в работе с трудными случаями (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др). Это состояние несет в себе, как и сама человеческая природа, внутреннее противоречие. Именно гнев, в наибольшей степени из всей психопатологической картины сложных клинических случаев влияет на их социализацию и социальные отношения. Мало контролируемый гнев вредно воздействуют на отношения с членами своей семьи и другими близкими людьми, часто приводя к ситуациям насилия, он значительно осложняет положение и в других сферах социального и профессионального функционирования, вплоть до возникновения опасных для жизни ситуаций, например, при так называемом дорожном гневе. Исследования показывают, что гнев и враждебность в значительной мере ухудшают физическое и психическое здоровье. Чрезмерный гнев и враждебность являются факторами, которые увеличивают уровень физических заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистой системы, как за счет прямого физиологического действия на сосуды и другие системы организма, так и опосредованного действия, например, из-за резкого снижения межличностной и профессиональной поддержки от окружающей их социальной сети. У «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др), имеющие с повышенный уровень гнева и агрессивного поведения, которые негативно влияют на их взаимоотношения с медицинским персоналом. При этом перечисленные отрицательные последствия не исключают его мощного, функционального, адаптивного эффекта, связанного с мобилизацией энергии для самозащиты; он является контр-эмоцией по отношению к страху, поэтому используется как в терапевтических целях. Гнев служит важным составляющим элементом в самооценке личности,  уверенность в себе при этом значительно повышается, что значительно отличает его от других эмоций. Гневные эмоции также обладают социальной ценностью в коммуникации, они делают межличностное общение более открытым и не манипулятивным.

Амбивалентность гнева у «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др) проявляется и по отношению к лечению и психологической коррекции. Дисфункциональная эмоция гнева одна из их самых болезненных проблем, которая наиболее часто заставляет людей искать лечения и специализированной помощи. Одновременно гнев как состояние в наибольшей степени способствует тому, что «сложные» пациенты досрочно завершают лечение, т.к. он, и связанная с ним враждебность, недоверчивость и подозрительность, препятствуют их нормальной коммуникации с окружающими людьми и, в частности, с медицинским персоналом. Гневливость пациентом в тяжелом состояние часто является трудной проблемой для консультирования, обычные контрпереносные реакции специалистов при этом включают ответные импульсивные эмоции гнева или страха (раздражительности, агрессии), которые трудно контролировать. Эти обычные и ожидаемые агрессивным клиентом от клинициста эмоции поддерживают агрессивно-враждебное поведение консультируемого. 

         Сопротивление. 

Другой значимой проблемой при психотерапии и консультировании «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др)  является выраженное сопротивление. S. Freud (1964) называл сопротивление при психической травме «демоническим», делающей аналитическую работу невозможной, считал его одним из проявлений влечения к смерти.

Сопротивление давно признано во всех психотерапевтических направлениях интегральным и неизбежным элементом процесса терапии и практически все известные психотерапевтические школы располагают способами распознавания и оценки этой проблемы, различаясь лишь описанием его причин, методами проявления и способами реагирования на возникающие в терапии препятствия. Особенно актуальна эта тема в контексте психологической работы с «трудными клиентами».

Виды и причины сопротивления.

         В целом, все направления психотерапии соглашаются с тем, что сопротивление может вызываться внутренними (внутрипсихическими, внутриличностными) причинами, либо внешними (внеличностными), чаще всего особенностями поведения психолога-консультанта или психотерапевта , психиатра, психолога. Внутриличностные общие причины сопротивления включат в себя: страх изменения и раскрытия, амбивалентность и автономность. «Трудные клиенты» (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др)  в силу своих описанных выше особенностей могут проявлять больший негативизм по отношению к терапии и терапевтам и оказаться более склонными к отказу от сотрудничества, чем все остальные пациенты. Их сопротивление обуславливается несколькими факторами, как общими для всех пациентов, так и специфическими только для данного контингента больных. При активно заявляемой просьбе о помощи.

         Страх перед изменениями.

Внутрипсихические причины часто обусловлены обострением тревоги, которая возникает при любых попытках изменения. Перемены и связанная с этим душевная боль, тревога часто представляются человеку более устрашающими и трудными, чем привычные модели, даже если они препятствуют его адаптации. Страх, что терапия не только не поможет ему, но еще глубже погрузит его в неизведанную область, совершенно выбьет почву у него из-под ног, считают одной из главных причин сопротивления. Этот страх может включать и другие компоненты. F. Perls (1973) считает, что пациент боится еще и того, что терапевт его отвергнет, осудит, и в конце концов – прогонит. Тревоги и страх перед проявлением себя и своих психических качеств, может быть основано у «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др)  также на прошлом негативном опыте такого проявления, чаще всего в микросоциальной среде. Часто именно боязнью, что никто не сможет правильно понять личный травматический опыт, они чувствуют себя не в состоянии вновь довериться кому-либо и испытывают к окружающим повышенную подозрительность, страшась быть травмированным еще раз. И в качестве защиты у них проявляется скептическое отношение к лечению.

Амбивалентность (вторичная выгода).     

Патологическое поведение личности, впрочем, как и нормальное, обычно носит двойственный, амбивалентный характер. Любой существующий болезненный симптом или проблема никогда не несут в себе только негативный потенциал, очень часто симптом позволяет до какой-то степени решать возникающие жизненные трудности, но при этом не оптимальным способом, такую особенность пограничных психических расстройств называют вторичной (или не явной выгодой). Пациент не расстанется со своей дисфункциональной маской, пока чувство безопасности, которое она создает (гнев, например), сильнее, чем вызываемый ею дискомфорт, и конечно, он будет возражать против того, чтобы эту маску с него сорвали. Вторичная выгода является частным случаем естественной для природы человека амбивалентности, двойственности внутренних побуждений. Это свойство личности, при котором человек и хочет чего-то, и одновременно желает противоположного. Индивидуум и хочет измениться, и одновременно отвергает изменение, хочет двигаться вперед и в то же время остается на месте. Сопротивление является составной частью такого амбивалентного поведения, которое проявляется в противоположном отношении к психологическим консультациям и психотерапии, когда клиент одновременно и желает получить помощь, и сопротивляется ей. Внутри любого человека идет борьба, которую очень точно и образно описал F. Perls  в форме метафоры «dog up & dog down», вечного внутреннего диалога «за» и «против». С одной стороны «трудные» пациенты (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др) нуждаются и ищут помощи, с другой – не хотят признать, что они настолько слабы, что не могут справиться со своими проблемами самостоятельно. В поведении амбивалентность проявляется не конгруэнтностью, несогласованностью между отдельными высказываниями, словами и пантомимикой, мимикой и пантомимикой и т.п.

Автономность.

Другой естественной причиной противостояния клиентов консультированию (психотерапевту, психиатру, психологу) и психотерапии является необходимость любого индивида заботиться о поддержании собственной автономности, которая предполагает противостояние внешнему давлению, в том числе действиям и словам врача-психотерапевта или психолога. Сопротивление исходит из глубин человеческой природы и выступает составляющей той силы, которая обеспечивает стабильность и предсказуемость отношений.

Таким образом, сопротивление пациентов является защитным механизмом, помогающим их адаптации к реальности в случаях, если тревога или иные негативные чувства слишком сильны и мешают нормальной и быстрой адаптации, эти механизмы также позволяют поддерживать автономность и гомеостаз, как на биологическом, так и психологическом уровне. Поэтому, даже в случае высокой мотивации на лечение субъекты психотерапии и консультирования часто сопротивляются, отказываясь от того, что им предлагает специалист, к которому они обратились за помощью.

         Сопротивление и перенос.

Фрейд многократно указывал на то, что анализ в первую очередь следует применять к явлениям сопротивления и что они часто, если не всегда, связаны с переносом. Поэтому в классическом психоанализе сопротивление обычно анализируется и интерпретируется в рамках переносных отношений. В этих традиционных рамках современный психодинамический подход также описывает сопротивление как специфическую защитную форму переноса и, что более важно для транстеоретического подхода, как имеющего бессознательную природу и не осознающегося клиентом. С бессознательной природой сопротивления согласны представители других психотерапевтических направлений, например экзистенциально-гуманистического. Так F. Perls отмечал, что как бы то ни было, пациент не понимает собственное сопротивление как сопротивление; обычно он воспринимает его как готовность к сотрудничеству: считает, что он хочет и помогает терапевту. У классических «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др) отмечаются интенсивные и специфические реакции переноса. Он может быть двух форм. Первая – стремление оставаться в ситуации зависимости (жертвы). Вторая форма является «травматической» и включает перенос на терапевта ощущений, связанных с обидчиком, или обстоятельств, связанных с травматическим переживанием.

Сопротивление специфическое для «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др).

Внутрипсихические причины.

Сопротивление, обусловленное травмой.

Как уже указывалось, еще S. Freud (1964) считал сопротивление при психической травме практически непреодолимым. Современные исследователи дополнительно указывают, что психическая травма относится к так называемым межличностным стрессам, в природу которой вовлечено межчеловеческое насилие, в отличие, скажем, от травм, получаемых в результате стихийных бедствий. Межличностная природа травмы заставляет таких пациентов относиться к лечебным взаимоотношениям, как и другим контактам, со смесью страха и недоверия. Подвергшиеся тяжелому стрессу «трудные» пациенты (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др)  рассматривают свои мысли, чувства, и реакции как настолько необычные и чрезвычайные, что они подвергают сомнению возможность любого другого человека их понять, даже подвергшегося такой же травме. К сожалению, консультант-психолог или психотерапевт , психиатр из-за недостатка опыта может подтверждать такое убеждение. Могут иметь место и реакции переноса. «Трудные» пациенты (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение и др) готовы видеть признаки предательства, отказа и/или отклонения в поведении клинициста, приписывая ему надуманные побуждения, мысли и чувства из тех, что они испытали от других в своем прошлом, обычно тех, кто тем или иным способом повредил им. С тяжелым стрессом часто связано выраженное дисфункциональное чувство вины. В глубинах психики «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др)  есть вещи, которые они считают постыдными, с ними связана вина и связанные с ней страхи быть отвергнутыми, и не только психотерапевтами, но и любым другим человеком.

Гипо/анозогнозия.

«Трудные» клиенты (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) могут просто плохо осознавать, какое их поведение является проблемой, в том числе и за счет свойственного травме механизма диссоциации, у них сбиты «индикаторы» определения обычных и патологических действий. Их восприятие мира, основанное на травме, дает им ощущение правильности поведения, дизадаптивного с точки зрения окружающих людей, внутреннюю правоту и уверенность, что они обеспечивают собственную безопасность во «враждебной» им среде. Они болезненно и негативно реагируют на внешние комментарии о неуместности такого, например, их поведения, как выраженное недоверие к другим людям, гипербдительность, потребность в постоянной защите от окружающих и т.п. Кроме этого, поведение, которое часто определяется окружающими как дисфункциональное у «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) (злоупотребление алкоголем, повышенная агрессивность, трудности в выражении чувств и разрешении конфликтов, нехватка теплоты и сочувствия в отношениях), часто не идентифицируется ими как проблемное, потому что с образцами такого поведения они часто встречались и встречаются в окружающей их среде (родительская семья, армия, работа), где все это воспринималось окружающими если и не как норма, то, как вполне терпимые явления. Такая политика «двойных стандартов» со стороны окружающего социума, является подтверждением правильности их оценки микро и макросоциальных систем как враждебных по отношению к ним.

Важно также понимать, что консультанты и психотерапевты (психиатры, психологи) при работе с «трудными» клиентами (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) обычно предполагают, что их пациенты разделяют с ними и имеют общее понимание целей, мишеней для приложения совместных усилий. Часто это оказывается терапевтической иллюзией. Даже когда и клиницист, и пациент сходятся в названии цели-мишени для вмешательства, это еще не означает одинакового подхода. Например, все участники психотерапии могут сойтись в том, что гнев является проблемой, но терапевт при этом имеет в виду повышенную импульсивность и неблагоприятные последствия этого состояния, а клиент  — неправильные действия окружающих его людей, провоцирующих у него гнев-агрессию.

Дефицит социальных навыков.

Сопротивлению «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) способствует недостаток навыков межличностного общения и других. У них часто уменьшены или отсутствие принятые в мирной жизни способности к сотрудничеству, кооперации, эмоциональным контактам и т.п. В противовес этому они обладают рядом других личностных характеристик: быстрое развития реакции гнева и возбуждения, скорый агрессивный ответ и т.п., что принимается начинающими психологами и клиницистами за реакции сопротивления, хотя это показатель отсутствия обычных навыков межличностной коммуникации гражданской жизни.

Еще Adler A., в противовес фрейдовской теории сопротивления, связанной с переносом, писал о том, что всем невротикам свойственен совершенно естественный, но малопонятный комплекс явлений, который внешне выглядит как упрямство, своенравие, противопоставление себя другим, враждебность, агрессивность, а также как неуступчивость, замкнутость, властолюбие. Сюда же он относил такие клинические термины, как негативизм, отгороженность, аутизм. Причиной таких явлений он считал недостаточную, по сравнению с нормой, способностью больных к кооперации.

Личностные изменения у «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др).

Как отмечают многие исследователи – истинно «трудный» клиент тот, который проявляет сопротивление только в контексте определенной ситуации, но предрасположен к нему по складу характера , отмечаются в той или иной степени комплекс индивидуальных трансформаций, которые являются причиной сопротивления.

Деструктивный нарциссизм.

Для «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) характерна выраженность деструктивного нарциссизма, своей особой личностной значимости и важности. Это также может быть результатом их личного травматического опыта, возможно переживания смерти, а иррациональная вера в свою исключительность и неповторимость является одним из самых мощных психологических механизмов, защищающих человека от мыслей о смерти. В поведении деструктивный нарциссизм проявляется постоянным подчеркиванием своего превосходства над окружающими и требованием к себе особого отношения, как к очень важной персоне, необоснованными претензиями, а также сомнениями в компетентности психолога или психотерапевта (психиатра, психолога), которые иногда выражаются прямо, а часто косвенным образом. Они пытаются поднять свою самооценку, пытаясь снизить ее у психолога-консультанта. При этом они крайне чувствительны к неуважительному отношению, по их мнению, и мгновенно реагируют на это гневом с последующей агрессией. Ситуация консультирования с точки зрения «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) и существующей в обществе стигматизации по отношению к психотерапевтам с их пациентами, демонстрирует слабость обратившегося за специальной помощью, а это входит в противоречие с их деструктивной нарциссической исключительностью и нарушает привычный баланс психологических защит.

По мере развития и углубления психотерапевтического процесса (индивидуального или группового) эта причина сопротивления приобретает приоритетное значение, т.к. под воздействием обратной связи от медицинского персонала или других участников реабилитационного процесса, страдает чувство самоуважения «трудного» клиента (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др); или же им может начинать казаться, что их пропускают, не оценивают, отвергают или неправильно понимают, при этом часто страдают нарциссические представления о ветеранов себе, что рождает мстительные чувства, с последующим сопротивлением и агрессией. В больничных условиях они становятся неформальными лидерами и если играют роль пациента, то обесценивают роль врача и обращаются с персоналом как со своей прислугой, что в свою очередь приводит к конфликтам. Контроль реальности обычно сохранен, за исключением случаев пренебрежительного к ним отношения. Они обладают хрупкой идентичностью, что приводит к скачкам от величия до безволия. В такой ситуации «трудным» клиентам (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) тяжело соблюдать рекомендации психотерапевтов и психологов (психиатров, психологов), поскольку, по их мнению, потребность в медицинской помощи делает их «слабыми», приводит к потере авторитета и контроля над ситуацией, а внутренняя потребность в превосходстве – к недостаточному использованию предоставляемых им ресурсов или поискам "настоящих экспертов" среди врачей и других специалистов. Все эти внутренние побуждения в значительной мере определяют сопротивление лечению и реабилитации.

Параноидное изменение личности.

В основе такого сопротивления лежит недоверие и подозрительность. «Трудные» пациенты (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) свои действия воспринимают как достойные и разумные, а поведение других, с том числе клинициста (психотерапевта, психиатра, психолога), как имеющего злой умысел. Из-за сформировавшихся в результате психического стресса особенностей структуры своего характера, они убеждены, что окружающий мир таит в себе по отношению к ним опасность. Они практически всегда подозрительны и насторожены. Все происходящее с ними и вокруг воспринимается крайне необъективно, во всем читаются знаки затаившейся опасности. «Трудные» клиенты (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) все время напряжены, как натянутая струна, и готовы к любым неожиданностям. Они не играют, не позволяют себе ни малейшей непринужденности и с подозрением смотрят на тех, кто ее себе позволяет. Очевидно, обладая этими чертами, они не вызывают симпатии у окружающих его людей. Раньше или позже, атмосфера вокруг них накаляется; и чем жестче структура характера, чем острее параноидальные проявления, тем острее будет конфликт. С такими особенностями характера, неминуемо втягиваются во всякий конфликт и порождают его в любой группе, к которой принадлежат. «Трудные» клиенты (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) изо всех сил тщатся не показать свою слабость мнимую и настоящую, потому что в их системе ценностей это означает навлечь на себя нападение, поэтому параноидная часть их личности тщательно скрывает свои «слабые» места, недостатки и проблемы через обман, опровержение, оправдания или обвинение окружающих. Поскольку «то, что другие знают о тебе, может быть использовано против тебя», параноидная личность тщательно охраняет свои секреты, стараясь скрыть даже тривиальную информацию и, в особенности, подавляя проявления собственных эмоций и намерений, обычно они не желают «сдаваться» даже по незначительным вопросам. Но параноидный человек отказывается прямо нападать на обладающих властью людей, к которым относится клиницист или психолог, и рисковать спровоцировать их «нападение», либо неблагоприятные для себя действия. В результате возникает тайное или пассивное сопротивление. Имея такую структуру своей индивидуальности, они склонны сопротивляться правилам и инструкциям, если они не соответствуют их планам, но при этом редко проявляют свою враждебность открыто, они обычно очень чувствительны и готовы выследить и перехитрить своих «противников». Даже проявление к ним интереса со стороны консультанта (психотерапевта, психиатра, психолога), они объясняют тем, что это необходимо ему только в личных, корыстных интересах, например, чтобы написать научную работу и т.п. Психологически такую интенсивную недоверчивость можно считать не только закрепившейся «адаптивной» реакций, но и защитой, за которой скрывается низкая самооценка и зависимость от окружающих. Сформировавшаяся внутренняя система определения «свой-чужой» приводит их ко многим проблемам в жизни. В консультировании, например, это отражается в иррациональном убеждении, что проживший все его страдания специалист-психолог (психотерапевт, психиатр, консультант) не может понять и помочь «трудному» клиенту (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др). Рациональные доводы о том, что мужчине акушеру не обязательно беременеть, чтобы удачно принимать роды или о том, что слепой не может вывести слепого же на правильную дорогу, на них не действуют. Не принадлежность психотерапевта или консультанта к референтной группе автоматически зачисляет его в разряд «чужих». Таким образом, «трудные» пациенты (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) с преобладанием параноидности стремятся к изоляции и отвергают помощь, принимая ее только от ограниченного числа доверенных лиц. Они будут реагировать на любые медицинские вмешательства с недоверием, поиском виновных, сверхбдительностью. Любое проявление невнимания они будут воспринимать как пренебрежение, накапливать их и использовать как доказательство несправедливости мира. Если необходимо провести или предложить инвазивную процедуру, пациент может расценить это как посягательство на его внутреннюю свободу, ограничение его воли или стремление опорочить его.

 

 

 

По проявлению сопротивление можно разделить следующим образом. См рис.1.

 

 

Рисунок 1. Классификация сопротивления «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) действий по проявлению в поведении.

44

Активное дефицитарное прямое — прямые и недвусмысленные высказывания о нежелании взаимодействия с психотерапевтом.

Активное дефицитарное косвенное – обычно проявляется в попытках сменить тему разговора, ежеминутные позывы в туалет и/ или т.п.

Активное чрезмерное – обычно проявляется в гиперактивности в обсуждении лечения, без видимого прогресса, при  этом контакт носит формальный характер.

Пассивное прямое – выражается в молчании, односложных ответах «да-нет» и т.п.

Пассивное косвенное – носит характер сниженной интернальности, невозможности произвольного контроля, часто употребляет фразы «не могу» и т.п.

 

Особенности сопротивления у «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др).

Специфические причины сопротивления  многообразны.

См. рис. 2.

Рисунок 2. Классификация сопротивления «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) действий по этиологии

55

Внеличностные (внешние) причины сопротивления включают: недостаток терапевтических навыков у специалиста и неконтролируемый контрперенос.

Сопротивление пациента может вызываться специалистом, проводящим психотерапию или консультирование. Некоторые авторы считают эту причину возникновения сопротивления основной.

Недостаток терапевтических навыков.

Какое именно поведение консультанта или психотерапевта (психиатра, психолога) может провоцировать сопротивление? Разговор на непонятном для клиента языке, восприятие его не как личности, а как объекта, не уважение по отношению к пациенту, навязывание ему своего мнения, излишняя торопливость в процессе терапии и требование быстрых изменений, другими словами, если специалист пытается оказывать не клиента давление, постановка не реалистичных целей, не принятие в расчет и стадии изменения и связанную с этим мотивированность пациента т.п. Все это можно назвать недостаточностью (дефицитом) терапевтических навыков. Негативным образом на терапевтический контакт и возникновение сопротивления влияет отсутствие веры психотерапевта в свои силы, а также в то, что таким пациентам можно помочь. Такая позиция по существу является стигматизацией.

Сильные неконтролируемые реакции контрпереноса.

Контрпереносные реакции консультанта/психотерапевта (психиатра, психолога) могут являться как реакциями на непосредственное поведение ВБД, так и возникать из-за сложившихся стереотипов и убеждений об этом контингенте.

При явном дефиците доверия со стороны «трудных» пациентов (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) нарциссизм консультанта подвергается серьезному испытанию, даже если он понимает, что повышенная подозрительность этого контингента это вполне для них «нормальное» явление и нет необходимости профессионалу его чрезмерно персонифицировать в отношении себя. При этом естественной, обычной защитной реакцией собственного «Я», в том числе и профессионального, является ответный нарциссический гнев и агрессия, которые чаще всего проявляются не явным образом. Скрытой агрессивностью, например, можно объяснить навешивание психотерапевтом на «трудного» клиента (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др) ярлыков, таких как «антисоциальное расстройство личности», обычно толерантное к любым психологическим воздействиям. Это не только является психологической защитной реакцией клинициста, снимающей с него ответственность за процесс взаимодействия, но часто приводит к ответной агрессии комбатанта и может замыкаться в порочный круг взаимной враждебности. Если клиент испытывает страх потерять контроль над своим гневом и агрессивными побуждениями (что является самой часто заявляемой из проблемой), то это может расцениваться консультантом (психотерапевтом, психиатром, психологом) как угроза собственной безопасности, вызывает ответную боязнь, которая чаще всего увеличивает подозрительность и также приводит к ситуации нон-комплайентности.

Контрперенос может быть обусловлен материалом травмы «трудного» пациента (тяжелая депрессия, эмоциональные расстройства, тревога, страх, паника, гнев, раздражение, пограничное расстройство и др). У некоторых специалистов, работавших с травмированными клиентами после длительного подвергания (простого выслушивания) травмирующему материалу «разрушаются» или «искажаются» познавательные схемы (фундаментальные верования и убеждения о мире, других людях и непосредственно о себе), появляются эмоциональные расстройства, которые часто обозначаются вторичной или опосредованной травмой. В таком случае призванный оказывать помощь другим профессионал может оказаться источником ретравматизации для клиента. Обычный контрперенос психолога в такой ситуации это осознаваемый и неосознаваемый уход и защита от неприятных рассказов, попытки переключения темы. Возможна активизация в памяти собственных травматических эпизодов. Все это приводит к нарушению терапевтического альянса и возникновению выраженного сопротивления у пациента-ветерана.

Микросоциальные

Терапевтические навыки

Клиницисту (психотерапевту, психиатру, психологу), оказывающему помощь «трудному» клиенту (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), необходимы не только общие психотерапевтические навыки, но и специфические, требующих умения реагировать на импульсивный гнев, интенсивные реакции недоверия и всего остального, что соответствует понятию «трудный клиент». Отсутствие или слабое развитие таких профессиональных качеств как выдержка, терпение, устойчивость к межличностному стрессу могут значительно усилить проявления сопротивления со стороны комбатантов и снижению комплайенса.

Описанные особенности клиентов в сложном состояние значительно мешают установлению и поддержанию значимых терапевтических отношений. При этом необходимо учитывать, что устойчивый союз между психотерапевтом (психиатром, психологом) и пациентом является одной из главных составляющих эффективной психотерапии и служит основой для построения действенной лечебной работы в любом теоретическом направлении. В реабилитации и коррекции «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) эта ключевая часть психотерапевтического процесса является самой критической областью. «Трудными» пациентами их делает также наличие низкой мотивации на поведенческие и личностные изменения. Необходимо отметить, что в психотерапии и психологическом консультировании нет универсальных методов, действенных при всех признаках стресса. Несмотря на то, что в литературе описано большое количество психологических методов лечения, ни один из них не охватывает всей совокупности посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Наиболее часто применяемые когнитивно-поведенческие и психодинамические методы психотерапии действуют на разные симптомы, имеют свои специфические цели-«мишени» и, значит, разные показания. Например, наиболее популярные в зарубежных исследованиях различные модификации поведенческой психотерапии показали свою эффективность (на основе рандомизированных методов исследования) для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения, при этом продемонстрировав свою ограниченность для снятия таких симптомов, как эмоциональная глухота и притупление, отчужденность, отгороженность, уплощенность аффекта (т.е. на так называемые «минус»-симптомы), не оказывали они также существенного влияния на импульсивность и контроль за гневом. Существует точка зрения, что поведенческая психотерапия неэффективна для пациентов, которые нанесли своими действиями кому-либо вред, т.е. в тех случаях, когда доминирующей эмоцией является чувство вины. Напротив, специалисты психодинамического направления предлагают свои технологии как основной метод лечения именно для одиночества, вины и беспомощности, которые являются характерной особенностью психического статуса «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др). Не выявлены также преимущества какого-либо вида психотерапии перед остальными в лечении ПТСР, однако и стандартная психофармакотерапия оказывается малоэффективной.

Необходимо отметить, что практически все исследователи при лечении «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) опираются на концепцию ПТСР и эффективность психотерапевтических техник определяют лишь на основании данных о редукции симптомов этого расстройства. При этом ими не учитывается мнение многих клиницистов, считающих существующую модель ПТСР крайне ограниченной и приводящей к потере важной клинической информации и, как следствие, недостаточному и неполному их лечению. Так, например, не оценивается степень личностной патологии «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), тогда как отечественные психиатры традиционно видят основу хронических последствий  психической травмы именно в их характерной личностной трансформации вплоть до формирования психопатии. При выборе стратегии и тактики реабилитации не учитывается полимодальность влияния стресса, который затрагивает все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия). Фактически, описанные в литературе психотерапевтические подходы к лечению «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) носят симптоматический и крайне ограниченный характер, не учитывающих особенностей личностных девиаций и других особенностей, что значительно снижает их эффективность. В практической работе с ними обычно применяется комбинация различных терапевтических приемов: поддерживающих техник, интерпретационных, метафорических, парадоксальных, когнитивных. Таким образом, для психотерапии и психологического консультирования «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) необходима модель лечения, которая учитывала бы их индивидуальные трансформации, повышала бы мотивацию к лечению, а также позволяла бы интегрировать методы психотерапии различных теоретических направлений. С нашей точки зрения в этом случае наиболее оптимальным выбором будет использование внетеоретической стадийной модели готовности к изменению J.Prochaska & C.DiClemente (1983), позволяющей выстроить алгоритм применения психотехнологий в зависимости от уровня готовности к трансформациям. Достаточно эффективной при описанных проблемах является модифицированная нами для данных особых пациентв методика «мотивационного интервью» (МИ), которая используется в современной психологическойя практике психотерапии и консультирования для повышения мотивации пациентов к изменению.

Этапы готовности «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) к психологическому изменению.

     Эта система описывает концепцию изменения как стадийного феномена, процесса, последовательное движение через определенные уровни от полного неосознавания проблем и отсутствия мотивации до реальных достижений. На каждом таком этапе человеку необходимы специфичные для него психологические и психотерапевтические подходы и методы для усиления его мотивации, преодоления сопротивления и увеличения способности изменить свое поведение. Понимание и правильная диагностика внутренних процессов, через которые проходит «трудный» пациент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др), пытаясь измениться, предоставляет специалистам возможность оказать им максимально эффективную помощь.

      

 

Таблица1.

Стадии готовности к изменению, поведенческие паттерны и методы коррекции

Стадия

Особенности переживания и поведения

Реакции на лечение

Возможные психологические вмешательства

Пред-

размышления

(гипо/

анозгонозия)

Выраженность проблемного поведения; «счастлив в неведении», не осознает проблемы и/или серьезности последствий своего поведения, человек считает, что он «может измениться в любой момент, но не хочет».

Эта стадия может маскироваться «псевдодействиями», направленных на ослабление давления окружения на себя

Сопротивление, ассоциированное с анозогнозией, обычно это активное противостояние признанию проблемы

Мотивированное интервьюирование;

клиент-центрировнная психотерапия;

применение парадоксальных техник

Размышления

Внутренняя борьба, «взвешивание» приобретений и потерь, затрат на изменения; позиция «Да, но…»; продолжает осуществлять патологические паттерны с чувством вины и последующими оправданиями перед собой и окружающими, «хочет измениться, но не может»

Сопротивление, связанное с амбивалентностью

Техники мотивированного интервью и парадоксального подхода

Подготовка

 

 

 

 

Репетиция, экспериментирование с маленькими изменениями (мини-действия с мини-срывами);

сомнение в собственных возможностях;

стратегия «Новая жизнь с понедельника»

 

Сопротивление от собственного «Alter-Ego» или внутренний диалог между «dog  up» & «dog down» по F. Perls

Стратегия «Шаг за шагом»; предписания минимальных действий,

экологическая проверка созданного мысленного образа достижения;

Анализ мини-срывов со стратегией их предотвращения и преодоления

Действие

Предпринимает в течение длительного времени (минимум 3 месяца) действия по изменению поведения

Сотрудничество,

кооперация

Подкрепление положительных действий, например, на основе принципа  D. Premak , техники работы со специфическими проблемами: гневом, подозрительностью и т.п.

Удержание результата

Усилия по поддержке нового поведения в течение длительного времени; «реальная» проверка экологичности проведенных изменений;

преодоление трудностей, связанных с трансформацией микросоциальных отношений, вызванных новыми поведенческими паттернами

Сотрудничество

 

Социально-психологические, групповые методы; формирование умения получать и оказывать поддержку окружающим; технология профилактики рецидивов

Срыв (повторение цикла)

Обычно чувствует себя деморализованным, чувство вины с попытками найти «оправдание» и/или «виноватых», переход на стадию «пред-» или «размышления»

«Обоснованное» («основанное на опыте») активно-пассивное сопротивление

Мотивационное интервью

 

 

Как видно из приведенной таблицы каждой стадии изменения соответствует свое внутреннее состояние, поведенческий паттерн, в том числе при лечении, а также необходимость применения тех или иных стратегий лечения.

1-й ступень в этой теории обозначается как стадия «Предразмышления». Обычно на этой стадии «трудные» пациенты (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) не считают какое-то свое состояние или поведение проблемой, для них характерно непонимание или нежелание работать с проблемами, недостаточная активность. Чаще всего они попадают на терапию под давлением окружающих, которым ясно, что необходима специализированная помощь. При этом они занимают роль оппозиционера и в этом состоянии обычно постоянно спорят, опровергают, контраргументируют, кажутся клиницисту безнадежными в отношении изменения, и естественной реакцией специалиста на такое поведение  будет активная попытка убедить его в своей правоте. Противодействие убеждениям клиента является конфронтацией, но в данном контексте, с учетом стадии готовности к изменению (анозогнозической), такая тактика является в современном понимании ошибочной и порождает ответное активное сопротивление.

На следующей, 2-й стадии – «Размышления», «трудные» клиенты (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) уже частично или полностью осознают какую-то свою проблему. При этом их внутреннюю позицию можно было объяснить так: «они знают, куда им надо идти, но не готовы туда двигаться», их гложут сомнения о том, способны ли они измениться, не станет ли им хуже и т.п. На этом этапе обдумывания необходимости и возможности перемен индивидуум может находиться в течение многих лет.

Далее «трудный» клиент (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) вступает на 3-й уровень – «Подготовки к изменению», который связан с серьезными намерениями и принятием решений о необходимости действий. Комбатант на этом этапе уже готов измениться, и даже предпринимает отдельные, несистематизированные и небольшие попытки действий, часто им даже назначаются определенные даты, с которых начнется его «новая жизнь». Но все же, на данной стадии заметна огромная разница по сравнению с последующей стадией действия, пациенты значительно больше говорят об изменениях, чем делают что-то реальное

После этого наступает 4-я стадия «Действий». В это время происходят очевидные поведенческие изменения, модификация проблемы наиболее видима и получает максимальное внешнее признание. Необходимо отметить, что действия и усилия направленные на трансформацию не равнозначны самому изменению.

5-я стадия «Сохранения результатов» представляет собой непрерывную деятельность, направленную на закрепление новых форм поведения и восприятия. Здесь перед «трудными» клиентами (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) стоит задача сохранить достигнутые личностные и поведенческие изменения. При этом сталкиваются со специфическими проблемами, обычно они пытаются выявить и преодолеть многочисленные провоцирующие их на рецидив факторы: межличностные, стрессовые, профессиональные и т.п. Часто это морально и физически более затратная для личности по сравнению с предыдущим уровнем ступень.

6-я стадия «Срыва», является практически неизбежной частью процесса трансформации. Обычно любому человеку необходимо несколько попыток, чтобы окончательно справиться с проблемой. Рецидив возвращает «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) на 1-й уровень и воспроизводит защитное «неуспешное» Я поведение, связанное с отрицанием проблемы. Затем вновь начинается быстрое или медленное продвижение по описанным выше стадиям, но уже с новым опытом. Таким образом, позитивные изменения в проблемном поведении проходят по определенным стадиям и по спирали, с каждым витком повторений выводя личность на новый уровень достижений. При анализе стадий изменения необходимо учитывать, что в отношении различных аспектов своего поведения, может находиться на разных уровнях готовности к трансформации.

Из приведенной информации понятно, что применять к человеку, находящемуся, например, на 2-й стадии трансформации техники «предписания домашних заданий» и т.п. будет бесполезным занятием, каждая ступень требует своей терапевтической тактики.

Выявить уровень, на котором находится человек в отношении готовности к изменению, можно многими способами. Существует психологический опросник для исследования стадий психотерапии URIKA (the University of Rhode Island Change Assessment Scale), который дает возможность определить 4 терапевтические стадии изменения: предразмышление, размышление, действие и сохранение. В условиях консультирования можно использовать метод шкалирования, когда пациенту предлагают субъективно по 10 балльной шкале оценить свою готовность к изменению. Баллы от 0 до 4 означают нахождение на 1-й стадии, от 5 до7 —  на 2-й, от 8 до 9 — на 3-й, 10 означает конкретные действия, либо стадию поддержания изменений.

Большинство исследователей сходятся на том, что техники реагирования на сопротивление клиента должны быть различными в начале терапии и на ее продвинутом этапе и в большей степени соответствовать целям и задачам этапа лечения.

На ранних этапах терапии, когда первой задачей стоит установление терапевтического союза и отношений доверия, следует применять технологии активного, рефлексивного слушания, а также проводить самоанализ и просто отслеживать и отмечать паттерны сопротивления. При развитии терапевтического процесса возможно применение более специфических психологических техник и методик, которые будут обсуждены ниже.

Пациенты, находящиеся на первых двух стадиях процесса достижения изменений обычно являются «трудными» для врачей психотерапевтов, психиатров  и психологов. Большинство таких пациентов, попадающих в поле зрения специалистов, находятся именно на этих уровнях, что отражает их низкую мотивацию, высокий уровень сопротивления и диктует необходимость применения специальных техник для вовлечения их в процесс психологической коррекции. Как видно из приведенной таблицы, наиболее приемлемым методом в этом случае является МИ. Проведенные исследования показали, что метод мотивированного интервью (МИ) является в данных случаях наиболее эффективным. W. R. Miller & S. Rollnick впервые начали применять этот метод к больным алкоголизмом, продемонстрировав, что недирективный стиль взаимодействия приводил к уменьшению употребления спиртного, тогда как конфронтационный стиль провоцировал увеличение злоупотребления алкоголем. МИ включает эмпатию и комбинацию рефлексивного слушания с ключевыми вопросами,  так, что клиницисты одновременно демонстрируют клиент-центрированный и директивный подходы. Рандомизированные контролируемые исследования доказательно подтвердили высокую эффективность такого подхода, сопоставимого по меньшей мере с эффектом от применения когнитивно-поведенческих техник. Очень важным свойством этой технологии является ее гибкость, МИ возможно адаптировать к любым проблемам, с которыми сталкивается психолог и психотерапевт в своей практике, в том числе к психологической работе с комбатантами

Особенности применения мотивационного интервью у «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др).

МИ представляет собой неконфронтационный способ ведения беседы и взаимодействия с пациентом, предполагающий передачу информации в форме, избегающей или снижающей его сопротивление. Сами авторы определяли его как способ, который помогает клиентам эксплорировать и разрешать их амбивалентность.

В этой технологии вместо прямого убеждения «трудного клиента» психотерапевт последовательно, применяя специальные техники, получает от пациента нужную информацию и подкрепляет основания для его озабоченности наличием проблемы и стремления к изменению.

При проведении МИ специалисту (психотерапевту, психиатру, психологу) настоятельно рекомендуют избегать открытой конфронтации, предполагается, что любой совет и даже минимально выраженное давление на пациента вызывают у того обратную негативную реакцию отторжения. Информирование, которое часто подспудно подразумевает неявное «запугивание» пациента, также является неприемлемым в данном контексте, к тому же, разработчики МИ считают, что знание практически не коррелированно с поведением, направленным на изменение. Общие рекомендации для специалиста при проведении МИ также включают: максимальное проявление эмпатии и поддержки, необходимость отражать больного в диалоге (и слова, и эмоции, и поведение), применение так называемых открытых вопросов, фиксирование и использование самомотивационных утверждений больных. Особенно стоит подчеркнуть отношение МИ к сопротивлению, как процессу, к которому необходимо присоединяться, играть с ним в унисон, что значительно снижает интенсивность оппозиционных взаимоотношений. Специфическим для МИ является также тактика развития несоответствия, когда акцентируется внимание на контрасте между настоящими паттернами поведения комбатанта, и его стремлениями, желаниями и целями на будущее. Эта техника предполагает безоценочное принятие клиента, но это может оказаться весьма сложным, т.к. уже указывалось выше, работа с такими пациентами вызывает мощные реакции контрпереноса, что требует от специалиста сначала эффективно решить эту проблему.

         Контртрансфер.

Контрперенос – сложносоставное явление, обусловленное многими факторами, связанными как с врачом (психотерапевтом, психиатром, психологом), так и пациентом. Контртрансфер является ключевым звеном в установлении эффективных лечебных отношений.

Контртрансфер и понятие «трудный пациент» (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др).

В данном контексте необходимо отметить, что понятие «трудный пациент», используемый нами в этой работе, это ярлык, который не включает в себя определенную конфигурацию клинических симптомов и не входит в рубрики медицинских классификаций. Этот термин является в большей степени способом описать состояние врача, психотерапевта, консультанта (психиатра, психолога) или другого профессионала возникающее у него во время взаимодействия с клиентом. Термин «трудный» является врачебной (психологической) оценкой, которая означает, что специалисту чем-то не нравятся или сам пациент, или что-то в его поведении. Когнитивное понятие «трудный пациент» является эквивалентом неприятных эмоциональных, личностных реакций профессионала на какую-либо личность, т.е. по существу  контрпереносом, а тот, в свою очередь является одним из ключевых факторов, влияющих на качество терапевтических отношений. Таким образом, для улучшения терапевтических взаимоотношений с «трудным» клиентом (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) необходимо обратиться к контртрансферу.

Теоретические модели контртрансфера.

В настоящее время теоретические подходы к контрпереносу разнятся в отдельных психотерапевтических направлениях. Некоторые исследователи относят контрперенос к факторам, большей степени связанных с самим клиницистом, другие в к пациенту.

В классическом психоаналитическом понимании контртрансфер происходит из собственных нерешенных эмоциональных проблем врача, т.е. акцент делается на его внутрипсихической этиологии и отмечается как нежелательный (хотя и неизбежный) побочный продукт отношений врач – пациент. Таким образом, этому понятию придается выраженное негативное значение, с которым необходимо бороться. В качестве примера такого вида контрпереноса можно привести сотрудницу психотерапевтического отделения Волгоградского областного госпиталя ветеранов, которая в детстве воспитывалась эмоционально холодным, жестоким отцом, злоупотребляющего спиртным, что закрепило у нее стойкое негативное отношение ко всем мужчинам, употребляющим спиртное. И хотя это была профессиональный и знающий работник, в ситуациях нарушения режима пациентами она оказывалась в плену своих отрицательных эмоций и не могла совладать со своим враждебным к ним отношением, что нарушало терапевтический союз и вредило лечебному процессу.

На возникновение негативных реакций в адрес «трудного» клиента (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, страхом, паникой, гневом, раздражением, пограничным расстройством и др) могут влиять также личностные особенности самого профессионала. Например, сильное стремление доминировать в межличностном общении, склонность к критической, оценивающей и обвиняющей позиции, сильная (невротическая) потребность быть любимым всеми пациентами и/или сильно всем нравиться, повышенная тревога, переходящая в синдром «тревожного ожидания неудачи» в лечении. Необходимо отметить, что научные исследования значения переменных, связанных с врачом психотерапевтом, психиатром, психологом в возникновении «трудных» взаимоотношений с пациентами, находятся в зачаточном состоянии.

На пациента также могут переноситься отрицательные эмоции, связанные с личной жизнью или текущими неприятными жизненными ситуациями врача, которые впрямую не имеют отношения к пациенту и терапевтическому контакту.

Прямо противоположная точка зрения на контртрансфер придает решающее значение в его возникновении личностным особенностям пациента и ее можно было бы обозначить как психиатрическую модель. Значительное количество психиатров и психоаналитиков считает, что у трудных пациентов есть патология характера. Чаще других в этом контексте называются параноидальное, пограничное, нарциссическое и антиобщественное расстройства личности делающих пациентов «трудными». Среди пациентов, обращающихся в первичное звено медицинской помощи, и вызывающих у врачей эмоционально отрицательные реакции, преобладают больные с серьезными расстройствами личности. Например, пограничное расстройство личности в 4 раза чаще встречается на приеме в первичном медицинском звене, чем при общесоциологических опросах. Реже отмечались параноидальное, антиобщественное и нарциссические характерологические расстройства. При обследованиях у большинства «трудных» клиентов также обнаруживаются личностные расстройства того же спектра: пограничное, параноидальное, обсессивно-компульсивное в исследованиях [71], пограничное, нарциссическое, параноидальное, пассивно-агрессивное, шизотипическое в работе, что в значительное степени определяет характер терапевтических отношений и ответных реакций клинициста и психолога с этим контингентом.

         Промежуточное положение между этими крайними позициями занимает интерперсональная теория контрпереноса. Gans J. & Alonso A. (1998) считают, что в процессе групповой психотерапии «трудные пациенты» возникают из-за некомпетентных действий ведущего, его неумения, например, противостоять членам группы, создающих «козла отпущения». При таком понимании проблемного общения контртрансфер есть продукт поведенческих паттернов самого лидера группы и специфики его взаимодействия с членами группы.

Модель межличностного поля полагает контрперенос естественным образованием и процессом, необходимой частью любого межчеловеческого общения; коммуникативная теория подразумевает, что непроизвольные эмоциональные реакции и чувства терапевта отражают бессознательно предаваемые послания пациента. Такое расширенное (объективное) понимание контрпереноса подразумевает, что реакции специалиста 9психотерапевта, психиатра, психолога) индуцируются в первую очередь внешним поведением пациента. Считается, что в межличностном взаимодействии существуют эмоциональные негативные реакции, которые возникают почти у каждого человека, в том числе и врача, независимо от его личной истории и невротических конфликтов, на провокационное, возмутительное поведение индивидуума (пациента) и его несправедливые обвинения. Поскольку такие контрпереносные реакции являются довольно типичными и предсказуемыми, некоторыми исследователями были высказаны пожелания о необходимости использования их в качестве диагностического инструмента. Психотерапевтическая и психоаналитическая практика за последние десятилетия показала, что определенные реакции врача психотерапевта или психолога (даже негативные) часто показывают точные психодинамические условия, которые могут сообщить нам много информации о конкретном случае и пациенте. Т.е. в зависимости от типа внутриличностного конфликта или наличия определенного психического расстройства возникают типичные для данной проблемы пациента эмоциональные реакции врача психотерапевта, психиатра, психолога , на это. В качестве примера специфического, характерного контрпереноса может быть приведено состояние быстро и хаотически изменяющихся эмоций у врача по отношению к пациенту с пограничным личностным расстройством, такой эмоциональный ответ играет важное значение в диагностике этого состояния.

Сильные реакции контртрансфера, как уже указывалось, вызывают жертвы раннего насилия (как и просто подвергшиеся сильной психической травме). В процессе психоаналитической терапии у аналитика могут возникать переживания, в смягченной форме приближающиеся к чувствам травмированных пациентов. На частично осознаваемом и бессознательном  уровнях возможно оживление каких-то личных психогенных травматизаций, возникновение ассоциаций с образами собственных фантазий, скрытых травм и озабоченностей. Возникнув, этот контрперенос обычно не исчерпывается временем аналитического сеанса. Переживания возникшего контрпереноса фиксируются в бессознательном терапевта и периодически прорываются в сознание в бодрствующем состоянии, а также могут становиться тематикой повторяющихся конфликтных сновидений. Такое состояние клинициста может помочь является одним из признаков, позволяющих отличить ПТСР (или Раннее ПТСР) от ПРЛ.

Один из классиков психиатрии А.Кемпински (1975), отмечал, что после бесед с невротиком врач (психотерапевт, психиатр, психолог) часто чувствует себя необыкновенно измученным, как после тяжелой физической работы, тогда как беседы с больным психозами не вызывают этой невротической усталости. Объясняет он это различными установками доктора на пациентов. Часто психоз рассматривается с точки зрения «зла», охватывающего человека, на которое он не может повлиять. А невроз принадлежит к «злу», от которого можно, хотя бы частично освободиться при приложении собственного усилия воли. При общении с невротиком врачу трудно отойти от позиции судьи и воспитателя. Хотя психиатр знает, что он ни моралист, ни педагог, однако должен сдерживать себя, чтобы не судить и не воспитывать. К больному неврозом врач (психотерапевт, психиатр, психолог) предъявляет претензии и обвиняет его в отсутствии улучшения его здоровья. Именно эта необходимость постоянного контроля негативных эмоциональных реакций и вызывает усталость при лечении больных неврозами.

Pare М. & Rosenbluth М. (1999) подчеркивают важность субъективного врачебного самосознания для того, чтобы диагностировать расстройства личности своих пациентов. Некоторые пациенты могут быть чрезвычайно враждебными, сердитыми или, напротив, чрезмерно привлекательными на первой встрече и вызывают одинаково интенсивный эмоциональный ответ у врача или психолога, как положительный, так и отрицательный. Если у последнего появилась очень интенсивная эмоциональная реакция на пациента (то есть, чувство гнева, ненависти, или нехарактерно сильной симпатии с сильным желанием спасти этого пациента) без какой бы то ни было очевидной причины, необходимо предположить диагноз расстройства личности у этого пациента. Они утверждают, что понимание и оценка клиницистом своей эмоциональной реакции на клиента диагностически является не менее важной, чем традиционная клиническая беседа.

Таким образом, в рамках данных моделей отношение к контртрансферу в психологии и психиатрии можно обозначить как позитивно-диагностическое, которое заключается в том, что эмоциональный отклик специалиста на пациента во взаимоотношениях врач-пациент представляет собой один из наиболее важных инструментов его работы, необходимый для исследования бессознательных реакций клиента.

 

Колов Сергей Александрович

  • Доктор медицинских наук.
  • Врач-психотерапевт. Сексолог
  • Высшая квалификационная категория

Не откладывайте решение Ваших проблем в долгий ящик!
Начните жить в гармонии с собой уже после первых сеансов!


Сайт: xn--80aehbm0bfehgng4a7g.xn--80adxhks | Skype: personal-4 | Офис: +7-985-615-06-61 | Почта: kolovbezgneva@gmail.com

 


Вид услуги Стоимость (в рублях)
1 сеанс (60 минут) 5000 рублей
1 сеанс (90 минут) 6500 рублей
Семейная психотерапия (90 минут) 6000 рублей
Семейная психотерапия (120 минут) 8000 рублей
Групповая психотерапия – 1 занятие 1,500 рублей
Курс (абонемент) лечения 5 занятий скидка 10% — на 1 месяц
Курс (абонемент) лечения 10 занятий скидка 15% — на 2 месяца
Абонемент «Семейный»
ВЫГОДНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ ДЛЯ ПАРЫ!
(4 индивидуальных и 2 семейных консультации)
Стоимость по запросу

Позвоните мне: +7-985-615-06-61 или

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

  Posts

Март 3rd, 2016

Трудный клиент — 2. Психотерапия

Главная > Публикации Собственная модель работы с контртрансфером в психотерапии и консультировании «трудных клиентов» (с тяжелой депрессией, эмоциональным расстройством, тревогой, […]

Март 2nd, 2016

Пособие для трудных клиентов

Главная > Публикации Пособие для трудных клиентов В настоящем пособии отражены представления о психологическом лечении «трудных» клиентов (с тяжелой депрессией, […]

Январь 22nd, 2016

Третья часть. Семейные отношения

Главная > Публикации Обычно специалисты (врач-психотерапевт, семейный психолог, сексолог) при консультировании рассказывают своим клиентам любого возраста, что для того, чтобы […]

Январь 15th, 2016

Простые способы повысить свою уверенность в себе

Главная > Публикации             Один из самых частых запросов, с которыми сталкивается врач-психотерапевт (семейный психолог, сексолог) это просьба обрести уверенность […]

Январь 15th, 2016

Как пережить развод в любом возрасте и вновь построить отношения (Часть 2)

Главная > Публикации             Обычно семейный психолог (врач-психотерапевт, сексолог) сталкиваются с тем, что разведенные люди переживают свой развод как катастрофу, […]

Декабрь 29th, 2015

Как пережить развод в любом возрасте и вновь построить отношения

Главная > Публикации Партнерский дистресс по оценкам многих специалистов (врач-психотерапевт, семейный психолог, сексолог) является самым сильным. Часто семейные или просто […]

Декабрь 15th, 2015

Для чего нужен врач-психотерапевт?

Главная > Публикации Многие люди не очень понимают, в чем заключается работа врача-психотерапевта и что от него можно ожидать. В […]

Декабрь 4th, 2015

Аноргазмия и половое влечение.

Главная > Публикации Причины половой холодности и аноргазмии у женщин разделяются на психогенные и органические. Психогенные Органические Депрессия Выраженный дистресс, […]

Сайт размещается на хостинге Спринтхост